ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОЙ АРТРОПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Кирпичев И.В.

Представлены результаты стабилометрического обследования 154 пациентов с односторонним тяжелым коксартрозом в 6, 12, и 30 месяцев после первичной артропластики тазобедренного сустава. Обследование проводилось по стандартной методике с установкой стоп в европейской традиции с открытыми и закрытыми глазами. Критериями исключения явились: двустороннее поражение; нарушение вестибулярного аппарата; клинически значимая неврологическая патология; больные, у которых фиксировались осложнения после оперативного лечения. Выявлено три варианта стабилограмм, отражающих выраженность адаптации постурологической системы. Обнаружено, что длительность адаптации постурологической системы после первичной артропластики тазобедренного сустава длится более 2 лет. Исследование показало, что мышечный дисбаланс и рецепторный конфликт у пациентов после замещения тазобедренного сустава длятся дольше 6 месяцев. Одним из наиболее значимых источников разбалансировки постурологической системы, удлиняющих ее срок адаптации,
являются внесуставные (вертеброгенные) боли.

Ключевые слова: коксартроз, стабилометрия, постурологическая система

Коксартрозы – одно из наиболее распространенных и социльно значимых ортопедических заболеваний, приводящих к стойкому нарушению статико-динамической функции опорно-двигательной системы и, как следствие, — к инвалидности и обездвиживанию больного [1, 3, 4, 5, 9, 10, 12]. Эндопротезирование в настоящее время является одной из наиболее востребованных хирургических манипуляций, позволяющих в относительно короткие сроки избавить от основных проявлений данного дегенеративно-дистрофического заболевания и социализировать пациента.

Широкий выбор конструкций эндопротеза, варианта его фиксации, особенностей хирургической техники и тактики реабилитационных мероприятий требует объективизации
данных по оценке результатов лечения. В настоящее время применяется широкий спектр
методов изучения ближайших и отделенных результатов. К ним относят клиническое обследование, изучение рентгенограмм, использование различных шкал, исследование
биомеханики в статике и в динамике [1, 2, 3, 4, 6, 7, 11, 12]. Стабилометрия является одной
из объективных методик, позволяющих провести объективную комплексную функциональную оценку опорно-двигательного аппарата в различные сроки после операции. Однако, несмотря на более чем двадцатилетнее применение данного метода в России, имеются лишь единичные публикации об изменении в работе постурологической системы после хирургического вмешательства на тазобедренном суставе [6, 8, 11].

Целью нашего исследования явилось определение динамики изменения стабилометрических показателей у больных после первичной артропластики тазобедренного сустава.


Материалы и методы

Для достижения данной цели нами были обследованы 154 пациента после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Из них 89 были женщины (57,8%) и 65 —
мужчины (42,2%). Средний возраст пациентов составил 62±4 года. Среди этиологии дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава, послужившего причиной проведения эндопротезирования, в большинстве случаев явился идиопатический коксартроз (табл. 1).

В исследование не были включены пациенты с высокой вероятностью получения
ошибки при проведении стабилометрии. Критериями исключения явились: двустороннее
поражение; нарушение вестибулярного аппарата; клинически значимая неврологическая
патология; больные, у которых фиксировались осложнения после оперативного лечения.
Нами использовалась профессиональная стабилометрическая платформа ST-150
фирмы «Биомера». Исследование проводилось по общепринятой методике с закрытыми и
открытыми глазами при установке по принятому европейскому стандарту [11].

Исследование постурологической системы проводили в 6, 12 и 30 месяцев после операции.

Результаты исследования и обсуждения

Результаты оценки стабилограмм не показали значимых различий постурологических
показателей в различных этиологических группах.

Основные стабилометрические показатели до хирургического вмешательства и в 6, 12 и 30 месяцев после операции представлены в таблице 2.

Данные о положении центра давления свидетельствуют о положительной динамике у всех пациентов, что связано с уменьшением болевого синдрома уже к 6 месяцам, поскольку положение ЦД приближалось к нормальным значениям. В последующие периоды показатели существенно не менялись.

Анализ девиации центра давления разделил показатели на 2 группы: в первой отмечалось увеличение девиации в обеих плоскостях, которое длилось до 12 месяцев, а в дальнейшем приходило к норме (33,2%); во второй группе через 6 месяцев отмечалась гиперстабильность, через 12 месяцев – дестабилизация, а в 30 приближалась к нормальным показателям (66,8%) (табл. 3). Во второй группе пациенты отмечали появление болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, интенсивность которого была максимальна в сроки от 4 до 7 месяцев после операции. Выявлена прямая корреляционная зависимость между появлением вертеброгенной боли и наличием гиперстабильности в стабилограмме (r=0,76).

Анализ длины, площади статокинезиограмм, а также скорости центра давления показал большую разбалансировку постурологической системы, чем до операции, которая сохранялась не менее 12 месяцев после операции. Коэффициент Ромберга до 12 месяцев был либо ниже, либо на нижней границе нормальных значений. Анализ спектра частот показывал преимущественно средние частоты, соответствующие сокращениям средних и малых групп мышц, при этом наибольшей амплитуде соответствовала большая частота колебаний, что указывало на сохраняющийся дисбаланс в первый год после операции; по прошествии 2,5 лет дисбаланс уменьшился, но полностью не исчезал.

В процессе исследования обнаружено три варианта стабилограмм. В первом случае при обследовании с закрытыми глазами положение ЦД улучшалось, а показатели длины, площади статокинезиограммы и скорости центра давления приближались к нормальным.
Коэффициент Ромберга был ниже нормальных значений, что свидетельствовало о пониженной роли в поддержании равновесия зрительного анализатора. Во втором варианте стабилограмм исключение из обследования зрения приводило к ухудшению стабилометрических показателей, проявляющихся увеличением отклонения ЦД, увеличением показателей длины, площади статокинезиограмм, скорости ЦД, увеличением
коэффициента Ромберга, что говорило о высокой роли зрения в поддержания баланса в положении стоя. Выявлялся и промежуточный вариант. В нем разница между показателями, полученными с открытыми и закрытыми глазами, была минимальна, значения длины, площади статокинезиограммы и скорости ЦД были повышены незначительно. В первый год преобладали соматосенсорный и промежуточный вариант, в то время как через 2,5 года – зрительный (диаграмма 1).

Полученные данные свидетельствуют о рецепторном конфликте, вызванном оперативной травмой, сопровождающейся утратой части проприорецепторов, сохраняющейся до 30 месяцев. Это также отражает способность адаптации постурологической системы, которая длится около 2–2,5 лет, что необходимо учитывать при динамическом наблюдении за оперированными пациентами.

Полученные данные стабилограмм свидетельствуют о длительной адаптации постурологической системы, которая продолжается более 2 лет. Несмотря на то что в относительно ранние сроки (6 месяцев) болевой синдром уходит, что сопровождается восстановлением равномерной нагрузки на обе конечности, мышечный дисбаланс, рецепторный конфликт длятся значительно дольше полугода, что потенциально свидетельствует о повышенной вероятности утраты равновесия в этот период и связанном с этим возникновении осложнений (таких как травматический вывих, перипротезный
перелом). Возникшие внесуставные (вертеброгенные) боли являются дополнительными
источниками разбалансировки системы равновесия, удлиняющими ее сроки адаптации.

Выводы:

1) в послеоперационном периоде у больных после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава выявлено три варианта стабилограмм, отражающих динамику адаптации постурологической системы;

2) длительность восстановления постурологической системы после первичной артропластики тазобедренного сустава продолжается не менее 2 лет;

3) после первичной артропластики в течение полугода после операции сохраняется мышечный дисбаланс;

4) дополнительными источниками разбалансировки постурологической системы являются
внесуставные (вертеброгенные) источники боли.

Список литературы

1. Волокитина Е.А. Современные представления о коксартрозе и принципы его лечения // Хирургия тазобедренного сустава. — 2012. — № 1. — С. 32–51.

2. Денисов А.О., Шильников В.А., Барнс С.А. Коксо-вертебральный синдром и его значение при эндопротезировании тазобедренного сустава: (обзор лит.) // Травматология и ортопедия России. — 2012. — № 1. — С. 121–127.

3. Джакофски Д.Дж., Хедли Э.К.; пер. с англ. / Под ред. Загороднего Н.В. Ревизионное протезирование тазобедренного сустава: Руководство для врачей – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 328 с.

4. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава: основы и практика: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 704 с.

5. Котельников Г.П., Ларцев Ю.В. Остеоартроз: руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 208 с.

6. Комплексная оценка результатов хирургического лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости/ Е.Ш. Ломтатидзе [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. — № 3. – С. 11–15.

7. Львов С.Е., Кирпичев И.В., Швец С.В. Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава// Вестник Ивановской медицинской академии. – 2013. – Т. 18. — №1. – С. 19–22.

8. Львов С.Е., Кузьмин А.М., Кирпичев И.В. Стабилографическая оценка исходов лечения больных после переломов шейки бедренной кости // Травматология и ортопедия России. – 2007. — № 1(43) – С. 16–20.

9. Носков С.М. Консервативное лечение остеоартроза. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 208 с.

10. Павлов В.П., Насонова В.А. Ревмоортопедия. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 464 с.

11. Скворцов Д.В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабилометрия. – М.: Т.М. Андреева, 2007. – 640 с.

12. Тихилов Р.М., Шубняков И.И. Руководство по хирургии тазобедренного сустава: СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена. — 2014. – Т. 1 – 368 с.

13. Дифференциальная диагностика hip-spine синдрома на этапе предоперационной подготовки/ Е.Н. Щуров [и др.] // Гений ортопедии. – 2012. — № 4. – С. 125–127.


Рецензенты:

Писарев В.В., д.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иваново;

Гусев А.В., д.м.н., заведующий кафедрой хирургических болезней ИПО ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иваново.

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ КОКСАРТРОЗОВ

Кирпичев И.В.

Представлены результаты стабилометрического обследования 235 пациентов с односторонним тяжелым коксартрозом. Обследование проводилось по стандартной методике с установкой стоп в европейской традиции. Выявлено, что различные показатели стабилограмм отражают разные элементы статико-динамической недостаточности сустава. Исследование показало, что отклонение положения центра давления зависит от выраженности болевого синдрома, длина и площадь статокинезиограммы – от выраженности дисбаланса капсульно-связочного аппарата, девиация центра давления – от степени вовлечения в патологический процесс поясничного отдела позвоночника. Анализ спектра частот свидетельствует об этиологии нарушений в работе постурологической системы, вариант стабилограмм – о длительности последнего прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса.

Ключевые слова: коксартроз, стабилометрия, постурологическая система.

Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава занимают одно из ведущих мест в структуре патологии крупных суставов взрослого населения, составляя от
6,5 % до 25 % [1, 3, 4, 5, 9, 10, 12]. Коксартрозы в большинстве случаев приводят к стойкому нарушению статико-динамической функции опорно-двигательной системы и, как
следствие, инвалидности и обездвиживанию пациента, что также определяет их социальную значимость [3, 4, 10, 12].

Широкий выбор как оперативных, так и консервативных методов купирования данного заболевания требует объективизации данных по оценке результатов лечения. Одними из наиболее распространенных методов изучения ближайших и отделенных результатов являются клиническое обследование, изучение рентгенограмм, исследование биомеханики в статике и в динамике, анкетирование [1, 3, 4, 6, 7, 11, 12]. Одним из методов
комплексной функциональной оценки опорно-двигательного аппарата является стабилометрия. Однако, несмотря на более чем двадцатилетнее применение данного метода, в России имеются лишь единичные публикации об изменении в работе постурологической системы при дегенеративно-дистрофических заболеваниях и травмах тазобедренного сустава [6, 8, 11].

Целью нашего исследования явилось определение клинико-функционального значения стабилометрических изменений в комплексной диагностике коксартрозов.

Материалы и методы. Для достижения данной цели нами было обследовано 235 пациентов накануне первичной артропластики тазобедренного сустава. Из них 132 были
женщины (56,2 %) и 103 – мужчины (43,8 %). Средний возраст пациентов составил 64±5
года. Распределение обследуемых, в зависимости от этиологии заболевания, представлено в таблице 1, на которой видно, что преобладали пациенты с первичным коксартрозом.

У всех пациентов на основе комплексного клинико-рентгенологического обследования были выявлены выраженные статико-динамические нарушения, обусловленные тяжелым коксартрозом, что и послужило причиной оперативной тактики ведения больного. Отдельно оценивали выраженность болевого синдрома, для чего применялась визуальная аналоговая шкала боли.

В исследование не были включены пациенты, у которых невозможно было проведение стабилометрии, либо была высока вероятность получения ошибки. Таким образом, критерии исключения были следующие: переломы проксимального отдела бедра; нарушение опороспособности конечности; анкилоз или ригидность в тазобедренном суставе; двустороннее поражение; ортопедическое укорочение более 2 см; тяжелое нарушение зрения; нарушение вестибулярного аппарата; клинически значимая неврологическая патология.

Нами использовалась профессиональная стабилометрическая платформа ST-150 фирмы «Биомера». Проведение исследования проводилось по общепринятой методике с закрытыми и открытыми глазами при установке по принятому европейскому стандарту [11].

Результаты исследованияи обсуждения. Результаты, полученные при исследовании,
представлены в таблице 2.

Исследование не показало статистически значимой разницы между стабилометрическими параметрами в различных этиологических группах. Однако во всех случаях данные отличались от нормальных значений. Так, положение проекции общего центра масс смещался в сторону здоровой конечности. Отклонение от центральной линии зависело от выраженности болевого синдрома. Обнаружена прямая корреляционная зависимость (r=0,87) между интенсивностью боли по визуальной аналоговой шкале боли и отклонением проекции центра масс во фронтальной плоскости. В сагиттальной плоскости в большинстве случаев общий центр масс смещался вперед, что связано со сгибательно-
приводящей контрактурой в суставе и возникающем при этом наклоне туловища вперед как реактивной реакции опорно-двигательного аппарата при коксартрозе. Девиация центра давления в обеих плоскостях показывала значения ниже нормы или на нижней границе нормы, однако характеризовалась большой ошибкой, характеризующейся большой вариабельностью параметров. Полученные данные расценивались нами как «гиперстабильность», они могут свидетельствовать о вертеброгенном влиянии, связанном с мышечным дефансом [11], что говорит о высокой сопряженности патологии тазобедренного сустава и поясничного отдела [2, 3, 4, 7, 13]. Несмотря на исключение из исследования пациентов с заболеванием позвоночника в период обострения, вертеброгенное влияние, являясь частью адаптивно-приспособительного механизма в развитии дегенеративно-дистрофического процесса, наблюдается у большинства пациентов. Длина статокинезиограммы, ее площадь и скорость ОЦМ во всех случаях были увеличены. Так, статокинезиограмма отличалась от нормы на 20 %, площадь от 4 до 6 раз, а скорость в 2 раза. Анализ спектра частот показал, что во всех случаях в обеих плоскостях отмечались признаки мышечно-связочного дисбаланса, проявляющегося в статокинезиограмме как лидирующие среднеамплитудные колебания с частотой 0,5–1,7 Гц, при этом статистически значимых различий в этиологических группах не наблюдалось.

В процессе анализа результатов стабилограмм обнаружено два их варианта (таблица 3). В первом случае при обследовании с закрытыми глазами положение ЦД или оставалось на прежнем значении или улучшался, также не отмечалось статистически значимых различий длины, площади статокинезиограммы и скорости центра давления между обследованием с открытыми глазами и закрытыми глазами, а их средние значения приближались к нормальным. У данной группы коэффициент Ромберга был ниже нормальных значений, что свидетельствовало о пониженной роли в поддержании равновесия зрительного анализатора. Во всех случаях это выявлено у тех пациентов, у которых перед операцией в течение 6–9 месяцев отмечалось выраженное прогрессирование дегенеративно-дистрофического заболевания.

Во втором, более многочисленном варианте стабилограмм исключение из обследования зрения приводило к ухудшению стабилометрических показателей, проявляющихся увеличением отклонения ЦД, увеличением показателей длины, площади статокинезиограмм, скорости ЦД, увеличению коэффициента Ромберга, что указывало на
высокую роль зрения в поддержании баланса в положении стоя. Статистически значимых
различий в анализе спектра частот между вариантами стабилограмм выявлено не было. В
анамнезе у данных пациентов состояние тазобедренного сустава в последние 1,5–2 года
характеризовалось как стабильно тяжелое.

При прогрессировании патологического процесса изменяются условия функционирования постурологической системы, что требует ее перестройки. В этом случае возникает дисбаланс между получаемой информацией с проприорецепторов и зрительного анализатора. В данной ситуации зрение вносит не корригирующую, а дисбалансирующую
информацию, что приводит к увеличению роли проприорецепторов в регуляции равновесия в положении стоя. По мере прогрессирования и адаптации к новым условиям
функционирования постурологической системы роль зрительного анализатора возрастает. Исходя из этого первый (соматосенсорный) вариант стабилограмм свидетельствует о продолжающихся изменениях в условиях работы данной функциональной системы, что при хроническом заболевании свидетельствует о прогрессировании процесса. Второй (зрительный) вариант стабилограмм – о стабильности заболевания с отсутствием прогрессирования.

Выводы

1. Данные стабилометрического обследования подтверждали тяжелые нарушения функционирования постурологической системы, отражая статико-динамическую недостаточность тазобедренного сустава.

2. Отклонение положения ЦД отражает выраженность болевого синдрома на момент осмотра.

3. Длина и площадь статокинезиограммы показывают выраженность дисбаланса капсульно-связочного аппарата.

4. Девиация центра давления определяется степенью вовлечения в патологический процесс смежных элементов опорно-двигательного аппарата (поясничного отдела позвоночника).

5. Анализ спектра частот выявляет зрительную, вестибулярную или мышечно-связочную
этиологию нарушений в работе постурологической системы.

6. Вариант стабилограмм показывает длительность последнего прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса.

Список литературы

1. Волокитина Е.А. Современные представления о коксартрозе и принципы его лечения
// Хирургия тазобедренного сустава. – 2012. – № 1. – С.32-51.

2. Денисов А.О., Шильников В.А., Барнс С.А. Коксо-вертебральный синдром и его значение при эндопротезировании тазобедренного сустава: (обзор лит.) // Травматология и ортопедия России. – 2012. – № 1. – С. 121-127.

3. Джакофски Д. Дж., Хедли Э. К. Ревизионное протезирование тазобедренного сустава:
руководство для врачей / пер. с англ.; под ред. Загороднего Н.В. – М.: ГЭОТАР – Медиа,
2014. – 328 с.

4. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика:
руководство. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012. – 704 с.

5. Котельников Г.П., Ларцев Ю.В. Остеоартроз: руководство. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 208 с.

6. Комплексная оценка результатов хирургического лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости / Е.Ш. Ломтатидзе [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. – № 3. – С.11-15.

7. Львов С.Е., Кирпичев И.В., Швец С.В. Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2013. – Т.18. – № 1. – С.19-22.

8. Львов С.Е., Кузьмин А.М., Кирпичев И.В. Стабилографическая оценка исходов лечения больных после переломов шейки бедренной кости // Травматология и ортопедия России. – 2007. – № 1(43). – С.16-20.

9. Носков С.М. Консервативное лечение остеоартроза. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 208 с.

10. Павлов В.П., Насонова В.А. Ревмоортопедия. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 464 с.

11. Скворцов Д.В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами:
анализ походки, стабилометрия. – М.: Т.М.Андреева, 2007. – 640 с.

12. Тихилов Р.М., Шаповалов В.А. Руководство по эндопротезированию тазобедренного
сустава. – СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. – 324с.

13. Дифференциальная диагностика hip-spine синдрома на этапе предоперационной
подготовки/ Е.Н. Щуров [и др.] // Гений ортопедии. – 2012. – № 4. – С. 125-127.

Рецензенты:

Писарев В.В., д.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, г. Иваново;

Гусев А.В., д.м.н., заведующий кафедрой хирургических болезней ИПО ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, г. Иваново.

ИЗМЕНЕНИЯ ПРОПРИОЦЕПТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Кирпичев И. В.

Представлены результаты исследования проприоцептивных изменений у 62 пациентов с коксартрозами. Средний возраст больных составил 52± 9 года. В качестве контрольной группы обследовано 15 человек без клинико-рентгенологических признаков коксартроза, средний возраст которых составил 45±3 года. Обследование проводилось по предложенной автором методике. У всех пациентов в исследуемой группе, независимо от этиологии и выраженности коксартроза, выявлены нарушения проприорецепции. Степень нарушения увеличивалась по мере прогрессирования заболевания. Обнаружена обратная корреляционная зависимость между выраженностью контрактуры и нарушением проприоцептивной регуляции (r = — 0,56), а также между соматосенсорными нарушениями и длительностью заболевания у пациентов с тяжелыми степенями дегенеративно-дистрофического процесса тазобедренного сустава.

Ключевые слова: коксартроз тазобедренного сустава, проприоцептивная регуляция.

Коксартрозы являются одними из наиболее распространенных поражений крупных суставов, приводящих к стойкому нарушению трудоспособности у взрослого населения [2, 3,4, 9, 10]. Несмотря на длительную историю изучения данного заболевания и высокую социальную значимость, многие вопросы этиологии и патогенеза до конца не изучены. Предложено несколько теорий возникновения поражения тазобедренного сустава, где причиной заболевания являются сосудистые изменения [8, 12], нарушения конгруэнтности
суставных поверхностей, вследствие врожденной или приобретенной патологии [2,5] и снижение тонуса капсульно-связочного аппарата сустава, приводящих к нарушению нормального гидродинамического внутрисуставного давления и увеличению нагрузки на сочленяющиеся поверхности [2, 5, 6]. Однако многие авторы признают, что данное дегенеративно-дистрофическое заболевание является слишком сложным, поэтому для исключения одностороннего понимания процессов, происходящих в пораженном заболеванием суставе, необходимо учитывать все имеющиеся теории [6]. Одним из ключевых моментов в развитии заболеваний отводится понятию стабильности сустава, которая определяется статической и динамической составляющей. Первая в основном зависит от правильного взаимоотношения суставных поверхностей и капсульно-связочного аппарата, вторая – от правильной работы мышц, участвующих в функционировании сустава как в статике, так и в каждый момент движения. Обе составляющие взаимодействуя, как единое целое обеспечивают работу сустава в изменяющихся механических условиях. Нарушение стабильности приводит к децентрации и дисконгруэнтности суставных поверхностей, нарушение оптимального тонуса капсульно-связочного аппарата, изменению питания, что будет способствовать увеличению нагрузок на гиалиновый хрящ, сосудистым изменениям синовиальной оболочки и подхрящевого слоя с развитием воспалительных и дегенеративных нарушений всех компонентов сустава. В литературе посвящено множество исследований изучению статической составляющей стабильности сустава. На основании этого реализуется ряд оперативных вмешательств, включающих корригирующие остеотомии, миотомии, а также планирование артропластик сустава [11]. Одним из необходимых условий правильного функционирования динамической составляющей является адекватная импульсация с проприорецепторов, расположенных в капсуле, связках, сухожилиях мышц. Это обеспечивает оптимальную степень сокращения мышц и степень натяжения капсульно-связочного аппарата в каждый момент движения. Данное динамическое равновесие обеспечивает дополнительную защиту сустава. Несмотря на то, что описаны нарушения нервной системы при коксартрозах [1], вопросы изменения данного вида импульсации при патологии тазобедренного сустава освещено недостаточно, что в первую очередь связано со сложностью оценки проприорецепции тазобедренного сустава.

Цель нашего исследования – выявить проприоцептивные изменения у больных с коксартрозами различной этиологии и степени выраженности дегенеративно-дистрофиеских изменений.

Материалы и методы.

Результаты исследования получены при обследовании 62 пациентов с коксартрозами различной этиологии, которые проводились на базе лаборатории «Биомеханики» ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» в 2014 г. Среди обследуемых преобладали женщины (59,7 %). Средний возраст пациентов составил 52± 9 лет. Распределение пациентов в зависимости от этиологии заболевания представлено в таблице № 1. При ее анализе видно, что преобладали первичное поражение сустава и диспластические коксартрозы.

Для оценки выраженности патологического процесса использована классификация Н.С. Косинской и А.М. Останиной (1958), согласно которой больные распределились следующим образом (таблица № 2).

При ее анализе видно, что преобладали пациенты с тяжелыми проявлениями дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава.

В качестве контрольной группы обследовано 15 человек без клинико-рентгенологических признаков коксартроза. Средний возраст в контрольной группе составил 45±3 года.

Для определения проприоцептивной активности применялся разработанный автором метод (уведомление о положительном результате формальной экспертизы заявка №2014118222/14(028853)). Так у пациента выявляли объем движений в исследуемом суставе. Для точной оценки исходной амплитуды движений в тазобедренном суставе и регистрации данных используется комплекс для диагностики, лечения и реабилитации больных с двигательной патологией «Trust-M», поскольку он позволяет регистрировать величину углов в суставах одновременно в трех плоскостях. В модуле с биологической обратной связью реабилитационно-диагностического комплекса «Trust-M» устанавливалась половина выявленной амплитуды движения. Больной под контролем зрения должен был воспроизвести заданный угол, при этом точность воспроизведения пациент контролировал на экране монитора. Далее пациент с закрытыми глазами выполнял установку сустава до необходимого угла, используя только проприоцептивную чувствительность, процент полученных ошибок высчитывался по формуле:

(А-Б)/А×100% = /В/, где

А – угол в исследуемой плоскости, равный половине возможной амплитуде движения сустава у пациента;

Б – угол в исследуемой плоскости, который смог воспроизвести пациент в данной попытке;

/В/ – процент ошибки воспроизведения угла А в данной попытке, без учета знака (по модулю).

Пациент выполнял несколько попыток. Среднее значения ошибок всех попыток отражало
степень недостаточности проприорецепции исследуемого тазобедренного сустава. Для учета индивидуальных особенностей, подобное исследование проводилось в контралатеральном суставе (углы А должны быть такие же, как у исследуемого сустава) и результаты сравнивались.

Предложенный метод позволял количественно (в процентах) отразить недостаточность рецепции, в любом суставе и любой плоскости. Он не занимал много времени и не удлинял
времени обследования при регистрации биомеханических параметров.

В обследование не вошли пациенты с двусторонним поражением сустава и больные, у
которых поражение функции сустава соответствовало уровню ригидности (качательным
движениям), а также наличие неврологических заболеваний в анамнезе.

Анализ проводился с соблюдением всех положений по биомедицинской этике.

Полученные результаты и обсуждения. Результат обследования показал, что во всех этиологических группах было выявлено нарушение проприоцептивной иннервации, по
сравнению с контрольной (таблица № 3).

При анализе полученных данных видно, что нарушение соматосенсорной чувствительности происходило во всех группах и по всем исследуемым плоскостям. Так, в
сагиттальной плоскости в среднем она была хуже, чем в контрольной группе в пять раз, во
фронтальной – в семь, горизонтальной – в четыре. При сравнении результатов между группами выяснено меньшее нарушение в группе диспластического коксартроза.

В таблице № 4 отражено распределение изменения соматосенсорной чувствительности у пациентов с разными стадиями дегенеративно-дистрофического заболевания. При ее анализе видно, что по сравнению с контрольной группой изменения фиксируются при начальных стадиях коксартроза, и по мере прогрессирования заболевания выраженность недостаточности соматосенсорной чувствительности увеличивается. Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между длительностью заболевания у пациентов с третьей стадией заболевания и степенью недостаточности проприорецепции
тазобедренного сустава (r = — 0,66). Нами определялась зависимость между сохраненным
объемом движения в пораженном суставе и проприоцептивной активностью. Выявлена обратная корреляционная зависимость между выраженностью контрактуры и степенью
соматосенсорной недостаточности (r = — 0,56).

Полученные данные свидетельствуют о нарушении исследуемой чувствительности еще при начальных признаках заболевания, независимо от причины вызвавшей его. По мере прогрессирования и развития патологических изменений вместе с мягкими тканями сустава, хрящом, подхрящевым слоем кости, вовлекается и обширное рецепторное соматосенсорное поле, что изменяет условия функционирования проприорецепторов. В процессе развития дегенеративно-дистрофического заболевания нервная система адаптируется и изменяет работу оставшихся рецепторов, менее вовлеченных в патологический процесс, усиливая на них рецепторную нагрузку. При быстром прогрессировании коксартроза данный адаптационный механизм не успевает сформироваться, что было отражено при анализе полученных результатов.

Выводы:

1. При коксартрозе, независимо от этиологии, выявлено нарушение проприоцептивной регуляции, по сравнению с контрольной группой в сагиттальной плоскости в 5 раз, во фронтальной в 7 раз, горизонтальной – в 4 раза;

2. По мере прогрессирования дегенеративно-дистрофического заболевания возрастает степень недостаточности проприоцептивной регуляции тазобедренного сустава;

3. Обнаружена статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость между длительностью заболевания у пациентов с третьей стадией заболевания и степенью недостаточности проприорецепции тазобедренного сустава (r = — 0,66);

4. Обнаружена статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость между выраженностью контрактуры и степенью соматосенсорной недостаточности (r = —
0,56).

Список литературы

1. Абдулаев Б. Д. К вопросу по некоторым замечаниям о принципах лечения переломов
// Ортопедия, травматология и протезирование. – 1990. – № 1. – С. 61-63.

2. Волокитина Е. А. Современные представления о коксартрозе и принципы его лечения
// Хирургия тазобедренного сустава. – 2012. – № 1. – С.32-51.

3. Джакофски Д. Дж., Хедли Э. К. Ревизионное протезирование тазобедренного сустава:
руководство для врачей / пер. с англ; под ред. Загороднего Н.В. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 328 с.

4. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика: руководство. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 704 с.

5. Котельников Г.П., Ларцев Ю.В. Остеоартроз: руководство. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 208 с.

6. Краснов, А. Ф., Котельников, Г.П., Иванова, К.А. Ортопедия: учебник для врачей последипломной подготовки и студентов старших курсов. – Самара: Самарский дом печати, 1998. – 480 с.

7. Кустов В.М., Корнилов Н.В. Медицинское обеспечение операций эндопротезирования крупных суставов. – СПб.: Гиппократ +, 2004. – 344с.

8. Назаров Е.А. Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава
(клинико-экспериментальное исследование): монография. – ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. – Рязань, 2013. – 252с.

9. Носков С.М. Консервативное лечение остеоартроза. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2013. – 208 с.

10. Павлов В.П., Насонова В.А. Ревмоортопедия. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 464 с.

11. Плющев А.Л. Диспластический коксартроз. Теория и практика. – М.: Изд-во «Лето-принт», 2007. – 495с.

12. Позин, А. А. Значение периферического кровообращения в формировании структурных и функциональных нарушений коленных и тазобедренных суставов у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом: автореф. дис. … д-ра мед. наук. − Ярославль, 2000. – 42 с.

Рецензенты:

Королева С. В., д.м.н., профессор кафедры гражданской защиты и управления в ЧС Ф ГБОУ
ВПО «Ивановский институт Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий», г. Иваново;

Гусев А.В., д.м.н., заведующий кафедрой хирургических болезней ИПО ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иваново.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА

И. В. Кирпичев, Н. А. Верещагин

РЕЗЮМЕ

Представлены отдаленные результаты лечения пациентов с врожденным вывихом бедра, получавших оперативное лечение или лечение вытяжением на пасте Унна. Средняя продолжительность наблюдения составила 23 ± 5 лет. Лучшие клинико-функциональные результаты получены в группе больных, которым назначалось лечение вытяжением на пасте Унна. Диспластический коксартроз наблюдался у 30% больных, а в другой группе – у 100%; средний срок манифестации диспластического коксартроза составил 20 ± 3 года, а в другой группе – 10,7 ± 2,0 года. Выявлена прямая корреляционная зависимость между сроками проведения оперативного лечения и началом развития дистрофических процессов в тазобедренном суставе, а также между функциональным состоянием мышц, обеспечивающих стабильность сустава, и нарушением походки.

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, диспластический коксартроз, отдаленные результаты.

Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра остаются самой распространенной патологией у детей раннего возраста [2, 3]. В России в настоящее время ее распространенность достигает от 2 до 6 случаев на 1000 новорожденных [4]. Патологические изменения, возникающие вследствие дисплазии, приводят к нарушению формирования как вертлужной впадины, так и проксимального отдела бедра, что является причиной нарушения нормальных функционально-анатомических взаимодействий основных структур в суставе. В дальнейшем это обусловливает децентрацию, а потом подвывих и вывих головки бедренной кости [6].

В последнее время уделяется большое внимание ранней диагностике и функциональному
лечению данной патологии тазобедренного сустава, однако количество «сложных» случаев, требующих закрытого постепенного или открытого вправления бедра, остается клинически значимым. Кроме того, при поздней диагностике и осложнениях консервативного лечения (релюксация, асептический некроз и т. д.) чаще всего необходимо хирургическое лечение [1]. Остаточные диспластические изменения компонентов сустава, децентрация головки бедра, мышечный дисбаланс приводят к нарушению нормального распределения нагрузок между ацетабулярной впадиной и проксимальным отделом бедра, возникающих в процессе локомоции, что является причиной раннего развития дегенеративно-дистрофических изменений и диспластического коксартроза в молодом возрасте и, как результат, эндопротезирования тазобедренного сустава.

Актуальность данной проблемы определяется недостаточным количеством работ, посвященных оценке отдаленных результатов лечения врожденного вывиха бедра.

Целью настоящей работы явился анализ отдаленных результатов лечения врожденного вывиха бедра.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 32 человека в возрасте от 17 до 27 лет (средний возраст – 23 ± 5 лет), получавшие лечение по поводу врожденного вывиха бедра в возрасте от 8 до
52 месяцев. Преобладали женщины (22 женщины, 10 мужчин). Время, прошедшее после вправления до обследования, составило в среднем 21 ± 2 года. У 27 человек до 7-месячного возраста устранение вывиха осуществлялось на отводящей шине, в 5 случаях диагноз был впервые установлен в сроки старше 8 месяцев.

Все пациенты были разделены на 2 группы: в первую вошли 15 человек, получавших оперативное лечение, во второй группе (17 пациентов) осуществлялось постепенное вправление вывиха с помощью накожного вытяжения. Оперативное
лечение пациентов первой группы осуществлялось в возрасте от 15 до 52 месяцев. В 12 случаях показанием к операции явилась неэффективность консервативного лечения как в отводящей шине, так и методом постепенного вправления, 3 пациентам диагноз был поставлен в поздние сроки (старше 14 месяцев). Диспансерное наблюдение в 7 случаях проводилось до 17 лет, в 8 – до 6–8-летнего возраста (из-за смены места жительства).

Всем больным выполнялась деротационная остеотомия бедра в сочетании с открытым вправлением головки. 6 пациентам дополнительно проводилось операция Солтера. Длительность оперативного лечения не превышала 90 минут, в послеоперационном периоде назначалась иммобилизация в гипсовой кроватке. Дисплазия противоположного тазобедренного сустава выявлена у 9 обследованных.

Во второй группе показанием для вправления в большинстве случаев явилась неэффективность консервативного лечения на отводящей шине, в 2 – впервые выявленный вывих бедра. Накожное вытяжение проводилось в стационаре, использовалась цинк-желатиновая паста Унна. Лечение было начато в возрасте 7–9 месяцев (в среднем 7,8 ± 1,0 мес.) и продолжалось 6 недель, после чего еще 3 месяца больные находились в гипсовой кроватке. Пациенты, у которых после лечения произошла релюксация, в данную группу включены не были. Дисплазия противоположного тазобедренного сустава выявлена у 10 больных. Во всех случаях диспансерное наблюдение было прекращено в возрасте 6,0 ± 1,5 года, поскольку наступило полное излечение, дальнейшее развитие сустава не вызывало опасений.

Критериями исключения являлись:

– двусторонний вывих бедра;

– лечение только на отводящей шине;

– осложнения после закрытого или открытого вправления (асептический некроз, релюксация после оперативного лечения, инфекционные осложнения), возникшие не позднее 2 лет после проведения манипуляций;

– тяжелая сопутствующая патология (ДЦП, эндокринная патология и т. д.);

– травма бедра, тазобедренного сустава в анамнезе.

Использовались клинические, рентгенологические и функциональные методы исследования, для оценки интенсивности болевого синдрома – визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ). При клиническом обследовании оценивались деформации и укорочения нижней конечности, изменения контралатеральных и смежных суставов, гипотрофия мышц бедра (на расстоянии 20 см выше суставной щели коленного сустава). Объем пассивных движений измерялся с помощью международного метода SFTR. Для оценки функции тазобедренного сустава применялась оценочная шкала Харриса. Выраженность слабости ягодичных мышц оценивалась по минутной пробе [1, 9]. Также определялся симптом Дюшена – Тренделенбурга (Duchenne, Trendelenburg) по общепринятой методике. При анализе данных симптомов учитывались три варианта выявления: отсутствие наклона таза (симптом Тренделенбурга), компенсаторная деформация поясничного отдела и наклон плечевого пояса (симптом Дюшена), что трактовалось как отрицательный симптом. Выявление наклона таза и деформации поясничного отдела с наклоном плечевого пояса расценивалось как положительный симптом. В ряде случаев изолированно наблюдался симптом Дюшена, что свидетельствует о функциональной перегрузке средней и малой ягодичных мышц [1]. На основании вышеизложенных изменений мышечного аппарата тазобедренного сустава нами выделялись три его функциональных состояния (табл. 1). При декомпенсации отмечался положительные симптом Тренделенбурга – Дюшена, положительная минутная проба, выраженная гипотрофия мышц бедра (более 2 см). При субкомпенсации – изолированный симптом Дюшена, положительная минутная проба, гипотрофия 1,0–1,5 см.
К данной группе относили пациентов, у которых имелось хотя бы 2 признака. При компенсации мышечного аппарата симптом Тренделенбурга – Дюшена и минутная проба были отрицательные, а гипотрофия не превышала 1 см.

Рентгенограммы выполнялись в переднезадней проекции. Определялись следующие показатели: угол вертикального наклона впадины, или угол Шарпа (Sharp) (УВН), угол вертикального соответствия (УВС), угол Виберга (Wiberg), ацетабулярный индекс (АИ), степень покрытия головки бедренной кости (СПГ), шеечно-диафизарный угол (ШДУ), линия Шентона. Для определения степени диспластического коксартроза использована классификация G. Hartofi lakidis (1988) [8]. Для определения выраженности дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренного сустава применялась индексная оценка, разработанная в Санкт-Петербургском НИИ травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена [7].

Для оценки стабильности опорно-двигательного аппарата в основной стойке всем пациентам проводилось стабилометрическое обследование.

Данная методика позволяет оценить изменения в системе, отвечающей за поддержание тела в вертикальном положении (основная стойка) и включающей кроме опорно-двигательного аппарата еще вестибулярную, нервную систему и зрительный анализатор (постуральная система). Использовалась профессиональная стабилометрическая платформа ST-150 фирмы «Биомера». Методика предполагала обследование с открытыми и закрытыми глазами с установкой стоп по принятому европейскому стандарту. При обработке данных анализировались различия положения центра давления – проекции ОЦМ (общего центра масс), длина статокинезиограммы (СКГ) – траектории движений ОЦМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе анамнестических данных выяснено, что неблагополучие в тазобедренном суставе начиналось с болевого синдрома. В первой группе манифестация происходила в возрасте от 8–13 лет (в среднем 10,7 ± 2,0 года) и проявлялась в виде дискомфорта в суставе после длительной ходьбы, при этом на момент осмотра боль в паху испытывали все обследуемые (табл. 2). По ВАШ она соответствовала средней и высокой интенсивности (7 ± 2 балла). Во второй группе данный симптом встречался в 3 раза реже (5 случаев); его появление во всех случаях зафиксировано после завершения основного роста скелета (20 ± 3 года). Интенсивность боли соответствовала 3 ± 1 баллу. Вторыми по значимости жалобами, которые предъявляли обследуемые, были ограничение движений и связанная с этим хромота. Чаще они наблюдались в первой группе (15 случаев), при этом у пациентов, получавших функциональное лечение, в 5 случаях из 6 контрактура была скрытая и не изменяла стереотип движения (табл. 2). В остальных случаях в обеих группах отмечалась
сгибательно-приводящая контрактура, которая у 8 больных привела к нарушению локомоции (7 – первая группа, 1 – вторая). Ортопедическое укорочение более чем на 1 см наблюдалось у 16 пациентов (4 и 12 человек соответственно): у лиц, получавших оперативное лечение, укорочение достигало 2,5 ± 0,7 см, а в другой группе максимальное значение не превышало 1,5 ± 0,5 см. Более выраженное функциональное нарушение состояния мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, зарегистрировано в первой группе (табл. 3). Определена высокая прямая корреляционная зависимость между декомпенсацией мышечного аппарата и хромотой
(r = 0,83).

В первой группе патологический процесс в тазобедренном суставе сочетался с изменениями в поясничном отделе позвоночника и коленном суставе. Так, сколиоз, вторичный спондилоартроз, спондилез обнаружен у 7 человек, а вальгусная деформация коленного сустава – у 3. В группе лиц, у которых врожденный вывих устранялся функциональным методом, изменения в позвоночнике выявлены лишь у 4, а патологии колена не зафиксировано. Это можно объяснить более тяжелым нарушением статико-динамической функции опорно-двигательного аппарата в первой группе, что потребовало вовлечения смежных сегментов в процесс компенсации функционирования больного сустава. Анализ результатов анкетирования по шкале Харриса также выявил лучшие результаты в группе больных, не получавших хирургическое лечение: количество баллов в среднем составило 71 ± 9, а во второй группе – 86 ± 11, что свидетельствует о более тяжелой функциональной недостаточности тазобедренного сустава после операции.

В первой группе отмечались большие изменения при формировании и функционировании как ацетабулярной впадины, так и проксимального отдела бедра (табл. 4). Это привело к нарушению центрации головки бедра, нестабильности сустава и, как следствие, развитию дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе. Индексная оценка также подтверждает эти данные.

Практически всегда наибольшие рентгенологические изменения локализовались в наружной трети свода впадины. Чаще всего выявлялся склероз костной ткани, имеющий треугольные очертания и сочетающийся с сужением суставной щели и изменениями в верхненаружном полюсе головки бедра. Таким образом, в первой группе у всех пациентов выявлен диспластический коксартроз. По классификации G. Hartofi lakidis (1988) больных с типом I было 11 человек, со II – четыре. Высокий вывих (тип III) не выявлен ни в одном случае. Во второй группе патологические изменения наблюдались лишь у 5 больных, и все они соответствовали I типу.

По классификации Н. С. Косинской (1961) в первой группе преобладали больные со II и III стадиями (I стадия – 5 человек; II – 5; III – 6), во второй у большинства пациентов остеоартроза не выявлено (13 больных), у 3 диагностирована I стадия и лишь у 1 пациента патологический процесс достиг II стадии.

При оценке стабилограмм изменение стабильности в основной стойке наблюдалось в 26 случаях (15 – в первой группе, 11 – во второй). Во всех случаях проекция ОЦМ смещалась вперед и в сторону непораженной конечности как при обследовании с открытыми, так и с закрытыми глазами (табл. 5). Выявлена прямая корреляционная зависимость между величиной смещения и выраженностью болевого синдрома (r = 0,74). Также отмечено увеличение длины статокинезиограммы в обеих группах, что можно объяснить перенапряжением постуральной системы, при этом в первой группе показатели были хуже, что соответствовало большей нестабильности тазобедренного сустава в основной стойке по сравнению со второй. Изменения в первой группе выражены больше, что подтверждают клинические и рентгенологические данные.

ВЫВОДЫ

1. В отдаленном периоде у пациентов обеих исследуемых групп регистрируются клинические, структурные и функциональные изменения в тазобедренном суставе, характерные для диспластического коксартроза.

2. Более выраженные изменения наблюдались у больных, получавших оперативное лечение.

3. Диспластический коксартроз на момент обследования регистрировался у всех пациентов, перенесших в детстве открытое вправление бедра, в то время как у лиц, получавших функциональное лечение, патологический процесс регистрировался лишь в 30% случаев.

4. Возраст манифестации заболевания в первой группе был более ранним и соответствовал пубертатному периоду, а во второй соответствовал времени окончания роста скелета.

5. В обеих группах отмечена прямая корреляционная зависимость между функциональными изменениями мышц, отвечающих за стабильность тазобедренного сустава, и нарушениями походки.

ЛИТЕРАТУРА
1. Ахтямов, И. Ф. Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава / И. Ф. Ахтямов, О. А. Соколовский. – Казань : Центр оперативной печати,
2008. – 372 с.

2. Динамическая ультрасонография в комплексной диагностике и лечении болезни Пертеса у детей / Д. Ю. Выборнов [и др.] // Детская хирургия. – 2010. – № 6. – С. 6–8.
3. Корж, А. А. «Дисплазия – дистрофический артроз» в биомеханическом аспекте / А. А. Корж, Э. М. Мителева, В. И. Сименач // Медицинская биомеханика. – 1986. – Т. 2. – С. 285–289.

4. Лозова, Ю. А. Оценка динамики развития тазобедренного сустава у детей в условиях сохраняющегося патологического процесса (врожденный вывих бедра: диагностика и лечение) : автореф. дис. … канд. мед. наук / Лозова Ю. А. – М., 2011.

5. Прохоренко, В. М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В. М. Прохоренко. – Новосибирск : Клиника НИИТО, 2007. – 348 с.

6. Плющев, А. Л. Диспластический коксартроз. Теория и практика / А. Л. Плющев. – М. : Лето-принт, 2007. –496 с.

7. Тихилов, Р. М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Р. М. Тихилов, В. А. Шаповалов. – СПб. : РНИИТО им. Р. Р. Вредена, 2008. –324 с.

8. Hartofi lakidis, G. Low friction arthroplasty for old untreated congenital dislocation of the hip / G. Hartofi lakidis, K. Stamos, T. T. Ioannidis // J. Bone Joint Surg. – 1988. – Vol. 70. – P. 182–186.

9. Porat, S. Cure of the limp in children with congenital dislocation of the hip and ischaemic necrosis. Fifteen cases treated by trochanteric transfer and contralateral epiphysiodesis / S. Porat, G. C. Robin, C. B. Howard // J. Bone Joint Surg. – 1994. – Vol. 76. – P. 463–467.

ОСОБЕННОСТИ ПРОЧНОСТНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ГУБЧАТОЙ КОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Кукин И.А., Кирпичёв И.В., Маслов Л.Б., Вихрев С.В.

Проведена экспериментальная оценка прочностных характеристик губчатой кости головки бедра, поражённой коксартрозом и асептическим некрозом, не подвергнутой высушиванию и с учётом анизотропных свойств костной ткани. Для эксперимента использовался материал, полученный в результате операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (головка бедренной кости), который от момента получения и до эксперимента находился в жидкой физиологичной среде. Из полученного материала брались образцы костной ткани, испытание которых проводилось методом сжатия. По полученным результатам рассчитывались модуль Юнга и предел прочности, а также определялся характер деформации (способ разрушения) образца. В результате работы было обнаружено, что при таких заболеваниях тазобедренных суставов, как коксартроз и асептический некроз головки бедренной кости, происходит снижение прочностных характеристик в разной степени для каждого из заболеваний. Кроме того, при коксартрозе происходит изменение анизотропных свойств костной ткани (изменение направления линий напряжённости кости), а при асептическом некрозе головки бедра происходит потеря её анизотропных свойств.

Ключевые слова: коксартроз, асептический некроз головки бедра, механические свойства, прочность, модуль Юнга, предел прочности, анизотропия

На протяжении многих лет механические свойства костной ткани, а также механизмы, лежащие в основе их изменений при различных заболеваниях, представляют значительный научный и медицинский интерес [5, 10, 11]. Знание этих механизмов позволяет детальнее углубиться в процессы патогенеза заболеваний опорно-двигательной системы человека, что открывает новые перспективы в вопросах
профилактики и лечения такой патологии, как остеоартроз крупных и мелких суставов, асептический некроз костей и многих других [5, 10, 3]. Кроме того, исследование
механических свойств костей необходимо для улучшения качества материалов, применяемых при оперативном лечении травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Все внутренние фиксаторы и эндопротезы, используемые в остеосинтезе и при ортопедических операциях, должны обладать свойствами, максимально близкими по своим характеристикам человеческим костям [2, 5].

Значительная часть исследований направлена на изучение зависимости механических свойств костной ткани от состояния её на микроструктурном уровне [2, 4, 6, 9, 13].
Учитывая увеличение количества пожилого населения во всем мире, большое внимание
уделяется вопросам изменения внутренней структуры кортикальной и губчатой кости в зависимости от возраста и при различных заболеваниях, таких как остеоартроз,
ревматоидный артрит, остеопороз и т.п. [3, 10, 15].

Большая часть прямых (разрушающих) исследований, проводимых в области биомеханики костей, используют в качестве материала образцы, взятые у животных. Как правило, это бычьи [15], свиные, мышиные [7,9], обезьяньи кости и т.д. Часть опытов проводится на биопсийном материале, взятом у человека. Однако чаще всего в таком случае образцы тканей берутся из гребня подвздошной кости, которая не является нагружаемой частью скелета, поэтому полученные в результате подобных исследований данные не в полной мере отражают состояние свойств костей из нагружаемых зон [6]. Также существенным недостатком значительной части аналогичных исследований является то, что материал, используемый в эксперименте, являлся высушенным. Однако известно, что характеристики сухого костного материала существенно отличаются от кости, не подвергавшейся высушиванию. Так, Dempster W.T. и Liddicoat R.T. в 1952 году
экспериментально доказали, что высушивание кости увеличивает её прочность и модуль упругости при сжатии и растяжении на 25–30 % [8]. Проводимые в последние годы
исследования также подтверждают высокую значимость гидратного слоя костной ткани
в механизмах, определяющих механические свойства кости в физиологических условиях
[3]. Эти данные показывают необходимость исследования образцов костной ткани, не подвергнутых высушиванию.

В [12] приведен обзор различных источников и отмечено, что здоровая губчатая ткань имеет следующие средние значения механических свойств при сжатии: модуль Юнга вдоль волокон составляет 600–1050 МПа, поперек волокон 375–600 МПа; предел прочности вдоль волокон 16–22 МПа, поперек волокон 7–13 МПа. Однако эти данные достоверны лишь при условии достаточно высокой условной плотности материала. В зарубежной литературе часто используют понятие «apparent density» (условная плотность), в зависимости от которой значения упругих и прочностных характеристик костной ткани рассчитываются математически. Данные о прочности костной ткани, полученные экспериментальным путём, имеются лишь в отношении высушенной компактной кости и относительно модуля Юнга имеют довольно широкий разброс значений в пределах от 427 МПа до 22 ГПа [1, 2, 3], а предела прочности 60–80 МПа [2]. При этом в эксперименте на высушенной компактной кости доказана разница значений поперёк (4,2–9,9 ГПа) и вдоль (8,7–16,5 ГПа) костных трабекул [2]. Это подтверждает
данные об анизотропии костной ткани и, как следствие, предполагает аналогичные
свойства для губчатой костной ткани, также имеющей в основе строения костную балку, пространственно ориентированную, как и в компактной кости, вдоль линий напряжённости.

Несмотря на это, ряд учёных принимает губчатую костную ткань за изотропный материал [14], что также показывает неоднозначность и недостаточную изученность механических свойств костной ткани в норме и особенно при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Целью настоящей работы явилась экспериментальная оценка прочностных характеристик губчатой кости головки бедра (предел прочности и модуль упругости), пораженной коксартрозом или асептическим некрозом (АНГБ), с учетом ее анизотропных свойств.

Материалы и методы исследования

Для оценки прочностных характеристик губчатой кости мы использовали головки бедренных костей, полученные в результате операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с диагнозами «Идиопатический коксартроз
3 стадии», «Диспластический коксартроз 3 стадии» (по Н.С. Косинской), «АНГБ». Длительность заболеваний составляла в случае коксартроза 8 лет ± 3 года, а в случае АНГБ – 24 ± 6 месяцев.

Исследование выполнялось с соблюдением требований Хельсинской Декларации об экспериментах на материале, изъятом у человека.

Всего было отобрано 17 головок (табл. 1), которые сразу после удаления помещались в физиологический раствор, где находились в среднем 3 часа ± 45 минут, при комнатной температуре.

Головки распиливались фронтально на 2 части. Далее цилиндрической фрезой диаметром 9,5 мм из симметричных участков обеих частей головки вырезались образцы вдоль и поперёк предполагаемого хода костных трабекул (рис. 1).

Всего было получено 93 образца костной ткани (49 – поперёк костных трабекул и 44 – вдоль).

Для исследования они помещались в испытательную машину типа ИР 5057-50, предназначенную для проведения экспериментов на растяжение и сжатие материалов (рис. 2). Нагружение осуществлялось с помощью пресса путём приложения силы вдоль оси образца. Данные фиксировались при помощи блока измерения силы и блока измерения перемещений, что позволило определить величину, на которую возможно деформировать костный фрагмент до появления грубых изменений его структуры, и силу, которую необходимо для этого приложить.

В ходе исследования были получены следующие данные:

1. Максимальное изменение длины образца
в зоне упругих деформаций (ΔL).

2. Значение максимальной нагрузки в зоне упру-
гости (Pупр).

3. Значение максимальной нагрузки, которую
способен выдержать образец без разрушения (Pпр).

4. Тип разрушения образца.

Рассмотренный подход позволил провести оценку прочностных характеристик губчатой кости человека с наиболее распространенными заболеваниями тазобедренного сустава c учётом анизотропии кости.

Результаты исследования и их обсуждение

Эксперименты показали, что значения нагрузки, соответствующей пределу упругости и пределу прочности, практически одинаковые. При этом разрушение образцов костной ткани при сжатии во всех случаях сопровождалось образованием трещин под углом 45°, что соответствует характеристикам хрупких материалов. Наблюдаемый характер разрушения, соответствующий характеристикам хрупкого материала, также соответствует данным литературы [2].

Ниже приведены таблицы (табл. 2, 3, 4), отражающие результаты проведённого эксперимента.

Образцы, взятые у пациентов с коксартрозом, имели значение модуля упругости поперёк волокон Е = 421 ± 105 МПа больше, чем вдоль Е = 330 ± 88 МПа (p < 0,05). Аналогичная картина просматривается и для показателя предела прочности [σ] = 36,2 ± 4 МПа поперёк волокон и [σ] = 27,7 ± 4 МПа вдоль соответственно (p < 0,05).

Образцы, взятые у пациентов с асептическим некрозом, имели значение предела прочности поперёк ([σ] = 46,9 ± 11,1 МПа) волокон также больше, чем вдоль ([σ] = 34,1 ± 8,3 МПа), а значение модуля упругости приблизительно одинаковым (Е = 140 ± 31 МПа против
Е = 155 ± 30 МПа, p < 0,05).

Полученные характеристики губчатой кости во всех образцах отличались от
свойств нормальной кости и были различны при коксартрозе и АНГБ. При изучении
анизотропных свойств кости мы ожидали получить более высокие прочностные характеристики вдоль оси предполагаемого хода трабекул, однако в результате эксперимента этого не обнаружено. В случае коксартроза данные результаты могли
получиться, на наш взгляд, в результате структурной дезорганизации костной ткани и перестройки костной архитектоники. Длительность течения коксартроза во всех
случаях превосходила время естественной адаптивной перестройки костной ткани,
которая проходила в условиях длительного существования фиксированной сгибательно-приводящей контрактуры. Это, в свою очередь, изменяло нормальное распределение линий напряженности в головке бедра, приближая их к горизонтальной плоскости,
одновременно с этим происходила структурная дезорганизация губчатой кости из-за
образования кист, формирования экзостозов и прочих процессов естественного течения дегенеративного заболевания.

Изменения, обнаруженные при исследовании образцов ткани, поражённой АНГБ, на
наш взгляд, возникли в результате разрушения (спрессовывания) костных балок в поражённом участке кости. Такой механизм деструктуризации приводит к потере какой-
либо организации костной ткани в данном участке кости, что, в свою очередь, приводит к утрате анизотропных свойств.

Выводы

Таким образом:

1) при исследовании изменения прочностных характеристик губчатой кости головки бедренной кости при коксартрозе и АНГБ обнаружено, что тип разрушения образцов во всех случаях аналогичен типу разрушения хрупкого материала;

2) анизотропные свойства при коксартрозе и АНГБ отличаются друг от друга
и от здоровой кости;

3) выявлено снижение прочности костной ткани во всех образцах по сравнению
с непоражённой костью;

4) при коксартрозе модуль упругости и предел прочности поперёк волокон превышал значение данного параметра вдоль волокон;

5) при асептическом некрозе головки бедра выявлено отсутствие анизортопности кости.
В ходе дальнейших исследований планируется продолжение оценки прочностных характеристик костной ткани в жидкой среде по описанной методике, а также с вовлечением новых, не разрушающих экспериментальный материал методов.

Список литературы

1. Абросимов В.Г. Механические свойства костей, некоторые особенности обмена металлов с биологической средой, анализ конструктивных особенностей имплантов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2008. – № 3(26). – С. 32–40;

2. Аврунин А.С. Механизм жесткости и прочности кости в норме и при старении организма. Наноуровневая модель // Гений Ортопедии. – 2008. – № 3. – С. 59–66.

3. Акулич Ю.В. Биомеханика адаптационных процессов в костной ткани нижней конечности человека: автореф. дис. … д-ра физ.-мат. наук. – Саратов, 2011. – 37 c.

4. Арсеньев Д.Г., Зинковский А.В., Маслов Л.Б. Эффективные упругие характеристики анизотропной модели пористого биологического материала, насыщенного жидкостью //
Научно-технические ведомости Санкт-Петербургского государственного политехнического университета. – 2008. – № 3(59). – С. 230–236.

5. Дубровский В.И., Федорова В.Н. Биомеханика: учеб. для сред, и высш. учеб, заведений. – М.: Изд-во ВЛАДОС- ПРЕСС, 2003. – 171 c.

6. Путляев В.И. Современные биокерамические материалы // Соросовский образовательный журнал. – 2004. – т.8, № 1. – С. 44–50.

7. Augat P. The role of cortical bone and its microstructure in bone strength / Augat P., Schorlemmer S. // Age and Ageing. – 2006. – 35-S2: ii27–ii31.

8. Buie H.R. Reduced bone mass accrual in swim-trained prepubertal mice / H.R. Buie, S.K. Boyd // Med Sci Sports Exerc. – 2010 Oct. – № 42 (10). – Р. 1834–42.

9. Dempster W.T. Compact bone as a non-isotropic material / W.T. Dempster, R.T. Liddicoat // Am. J. Anat., 91, 1952.

10. Kristensen E. Microarchitecture, but Not Bone Mechanical Properties, Is Rescued with Growth Hormone Treatment in a Mouse Model of Growth Hormone Defi ciency // International Journal of Endocrinology, vol. – 2012, Article ID294965, 10 p., 2012. doi:10.1155/2012/294965.

11. Martel-Pelletier J. Is osteoarthritis a disease involving only cartilage or other articular tissues? / J. Martel-Pelletier, J.P. Pelletier // Eklem Hastalik Cerrahisi. – 2010. – № 21. – Р. 2–14.

12. Olson S.A. Designing a biomechanics investigation:choosing the right model // J Orthop Trauma. – 2012 Dec. –№ 26(12). – Р. 672–7.

13. Van Duijn C.J. Analyses of Trabecular Bone Failure:PhD Thesises. – 2006, Eindhoven, The Netherlands. – 97 p.

14. Wirtz D.C., Schiffers N., Pandorf T., Radermacher K., Weichert D., Forst R. Critical evaluation of known bone material properties to realize anisotropic FE-simulation of the proximal femur / Journal of Biomechanics. – 2000. – Vol. 33. – № 3. –P. 1325–1330.

15. Wolff J. Über die innere Architektur der Knochen und ihre Bedeutung für die Frage vom Knochenwachstum// Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für.klinische
Medizin, Virchows Archiv –1870. – Vol. 50. – P. 389–453.

References

1. Abrosimov V.G. Mehanicheskie svojstva kostej, nekotorye osobennosti obmena metallov s biologicheskoj sredoj, analiz konstruktivnyh osobennostej implantov// Voprosy rekonstruktivnoj i plasticheskoj hirurgii. 2008. no. 3(26). рр. 32–40;

2. Avrunin A.S. Mehanizm zhestkosti i prochnosti kosti v norme i pri starenii organizma. Nanourovnevaja model’. //Genij Ortopedii no. 3, 2008. pp. 59–66.

3. Akulich Ju.V. Biomehanika adaptacionnyh processov v kostnoj tkani nizhnej konechnosti cheloveka: Avtoref. diss. dok. fi z.-mat. nauk. Saratov, 2011. 37 p.

4. Arsen’ev D.G., Zinkovskij A.V., Maslov L.B. Jeffektivnye uprugie harakteristiki anizotropnoj modeli poristogo biologicheskogo materiala, nasyshhennogo zhidkost’ju // Nauchnotehnicheskie vedomosti Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo politehnicheskogo universiteta. 2008. no. 3 (59). pp. 230–236.

5. Dubrovskij V.I., Fedorova V.N. Biomehanika: Ucheb. dlja sred, i vyssh. ucheb, zavedenij. M.: Izd-vo VLADOSPRESS, 2003. 171 p.

6. Putljaev V.I. Sovremennye biokeramicheskie materialy Sorosovskij obrazovatel’nyj zhurnal, tom 8, no. 1, 2004 pp. 44–50.

7. Augat P The role of cortical bone and its microstructure in bone strength/ Augat P., Schorlemmer S // Age and Ageing 2006; 35–S2: ii27–ii31.

8. Buie H.R. Reduced bone mass accrual in swim-trained prepubertal mice/ Buie H.R., Boyd S.K. // Med Sci Sports Exerc. 2010 Oct; 42 (10): 1834–42.

9. Dempster W.T. Compact bone as a non-isotropic material/ Dempster W.T., Liddicoat R.T. // Am. J. Anat., 91, 1952.

10. Kristensen E. Microarchitecture, but Not Bone Mechanical Properties, Is Rescued with Growth Hormone Treatment in a Mouse Model of Growth Hormone Defi ciency// International Journal of Endocrinology, vol. 2012, Article ID 294965,10 pages, 2012. doi:10.1155/2012/294965.

11. Martel-Pelletier J. Is osteoarthritis a disease involving only cartilage or other articular tissues? / Martel-Pelletier J., Pelletier J.P.// Eklem Hastalik Cerrahisi.2010;21:2-14.

12. Olson S.A. Designing a biomechanics investigation: choosing the right model// J Orthop Trauma. 2012 Dec; 26(12):672–7.

13. Van Duijn C.J. Analyses of Trabecular Bone Failure: PhD Thesises. 2006, Eindhoven, The Netherlands. 97 p.

14. Wirtz D.C., Schiffers N., Pandorf T., Radermacher K., Weichert D., Forst R. Critical evaluation of known bone material properties to realize anisotropic FE-simulation of the proximal femur / Journal of Biomechanics. 2000. Vol. 33. no. 3. pp. 1325–1330.

15. Wolff, J. Über die innere Architektur der Knochen und ihre Bedeutung für die Frage vom Knochenwachstum// Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für.klinische
Medizin, Virchows Archiv 1870. Vol. 50. pp. 389–453.

Рецензенты:

Гильфанов С.И., д.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом
ИПДО, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ярославль;

Королева С.В., д.м.н., профессор кафедры гражданской защиты и управления в чрезвычайных ситуациях, ФГБОУ ВПО «Ивановский институт государственной
противопожарной службы» Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, г. Иваново.

Работа поступила в редакцию 21.06.2013.

Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава через 6-7 лет после операции

Львов С.Е., Кирпичев И.В., Швец С.В.

Остеоартроз тазобедренного сустава является одной из наиболее распространенных проблем современной ортопедии, приводящей к инвалидизации пациентов. Эндопротезирование в настоящее время является операцией, позволяющей улучшить качество жизни пациентам с данной патологией.

Целью исследования явилось выявление характерных клинических и рентгенологических изменений опорно-двигательной системы у больных через 6-7 лет после эндопротезирования.

Материал и методы исследования

Через 6-7 лет для оценки клинического и рентгенологического результата эндопротезирования тазобедренного сустава были обследованы 88 пациентов и проанализированы их истории болезни, а так же проведено анкетирование с использованием шкалы Харриса. Заполнялось по две анкеты, в которых оценивалось состояние пациента до операции и через 6-7 лет после операции. Обращалось внимание на остаточный болевой синдром.

Из исследования исключались пациенты, у которых болевой синдром был связан с выраженной асептической или септической нестабильностью.

Параэндопротезная инфекция диагностировалась на основании клинических, лабораторных и рентгенологических методах, что требовало ревизии. Оценка нестабильности протеза на рентгенограммах проводилась по схеме De Lee and Charnley [2], для чего область вертлужной впадины с чашкой разделялась на три зоны, а бедро с расположенным в нем бедренным компонентом – на семь зон. Общалось внимание на правильность ориентации компонентов эндопротеза, изменение плотности прилежащих костных структур в каждой зоне. Особое внимание обращалось на наличие, толщину и распространенность двойной линии, как признака, свидетельствующего об отсутствии фиксации компонентов протеза к кости. Также выявлялось наличие и степень зрелости оссификатов в области тазобедренного сустава, которые оценивали по системе Brooker [1]: класс I — островки кости в мягких тканях около тазобедренного сустава; класс II – костные шпоры от таза или проксимального отдела бедра, при этом свободный промежуток между противоположными костными поверхностями должен быть более 1 см; класс III — костные шпоры от таза или проксимального отдела бедра, где свободный промежуток менее или равный 1 см; класс IV – отсутствие движений из-за костных разрастаний. Наличие двойной линии остеолизиса на протяжении 2/3 и более периметра импланта (5 и более зон вокруг бедренного компонента и 2 и более зоны вокруг тазового компонента по схеме De Lee and Charnley [2]), а так же избыточная оссификация (Brooker III, IV) являются показаниями для ревизионной операции.

Обсуждение полученных результатов

Из историй болезни выявлено, что наиболее распространенными заболеваниями, явившимися показанием к операции были диспластический коксартроз (35,2%), асептический некроз головки бедра (28,4%), идиопатический остеоартроз (15,9%) (табл. 1)

Среди пациентов преобладали женщины (63,6% — 56 человек). Возраст наблюдаемых пациентов был от 24 до 70 лет (49±8,5). Средний срок, прошедший от манифеста заболевания до операции составил 7±3 года. Правый сустав поражался чаще 68,18% (60 пациентов), чем левый. Контралатеральный сустав на момент операции большинстве случаев был здоров 64,77% (57 больных). В 27,4% (24 больных) случаев отмечалось его поражение аналогичной патологией, в остальных случаях (7,95% — 7 пациентов) на день операции контралатеральный сустав уже был заменен на эндопротез. При этом срок, прошедший после первого энопротезирования, составил 8-16 месяцев. У 17 пациентов ранее проводились корригирующие остеотомии, остеосинтез шейки бедра, открытое вправление головки бедра в детстве по поводу врожденного вывиха. Использовались эндопротезы следующих фирм (табл. 2).

Преобладал бесцементный способ фиксации импланта (92,05 % — бесцементное протезирование, 7,95% — цементное). Для анестезиологического обеспечения операций использовался интубационный наркоз или спинномозговая анестезии. В большинстве случаев применялся передненаружный доступ Хардинга. После проведения операции восстановительный послеоперационный период в течение 2 недель проходил в стационаре, а в дальнейшем – в поликлинике. Полная нагрузка на оперированную конечность при бесцементном протезировании разрешался через 2,5 месяца, при цементном способе фиксации полную нагрузку проводили после заживления послеоперационной раны, что в среднем составило 8-14 дней.

У большинства пациентов после операции состояние тазобедренного сустава по шкале Харриса было оценено как отличное и хорошее 89,8% (79 человек), неудовлетворительный результат наблюдался у 10,2% (9 человек). Средний результат обследования по шкале Харриса до операции составил 33 балла, после операции 83 балла, среднее улучшение составило 48 баллов. Лучшие результаты после операции наблюдались у больных с асептическим некрозом головки бедра и последствиями травм, у той же группы пациентов отмечалось наибольшее среднее увеличение баллов по шкале Харриса.

Пациенты, у которых были получены неудовлетворительные результаты по шкале Харриса, в большинстве случаев были оперированы по поводу диспластического коксартроза. Признаков параэндопротезной инфекции или выраженных явлений нестабильности импланта у данных пациентов выявлено не было. Тестирование по Харрису выявило, что неудовлетворительные результаты были из-за болей и нарушения функции сустава. Однако объем движений в суставе оказался равным максимально возможному.

Обследование пациентов выявило, что болевой синдром и нарушение функции оперированного тазобедренного сустава были связаны в первую очередь с поражением поясничного отдела позвоночника. Данное обстоятельство послужило причиной детальной оценки вертеброгенного болевого синдрома у данной категории больных.

При осмотре у 41 человек (46,6%) отмечался в той или иной степени выраженности периодически возникающий болевой синдром (от чувства дискомфорта до выраженного болевого синдрома). Из них лишь 9 человек (10,23%) отмечали выраженную интенсивность болевого синдрома, которая ухудшала их «качество жизни». Во всех случаях наблюдалось локализация боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией боли по задней поверхности оперированного бедра. У 18 пациентов (20,4%) отмечалась боль в пояснично-крестцовом отделе также с контралатеральной стороны позвоночника. Боли усиливались после переохлаждения и/или спустя несколько дней после увеличения нагрузки на оперированную конечность. Однако, ни у одного пациента не было боли, возникающей в момент нагрузки (во время подъема со стула, нагрузки на оперированное бедро во время ходьбы), что свидетельствовало бы о начавшихся признаках нестабильности одного из компонентов эндопротеза. У 23 пациентов (26,2%) кроме вертеброгенной боли наблюдалась умеренная болезненность тянущего характера в проекции большого вертела, усиливающаяся при сгибании и приведении бедра. Необходимо отметить, что у данных 23 пациентов сохранялся после операции слабоположительный симптом Тренделенбурга. У 20 из 23 человек причиной эндопротезирования явился диспластический коксартроз. Из анализа историй болезни данных пациентов во всех случаях выявлен положительный симптом Тренделенбурга до операции. Таким образом, можно предположить, что у данной категории больных причиной данных симптомов явилась слабость ягодичных мышц, что периодически приводило к их спазму, сопровождающемуся тензопатией и болевым синдромом.

При сборе анамнеза было выяснено, что боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника после операции наблюдались у 53 человек (60,2%). При этом у 14 пациентов (15,9 %) вертеброгенные боли были еще до операции, хотя и беспокоили меньше, чем боли в паху.

В большинстве случаев (у 46 человек – 52,3%) боли наблюдались у пациентов с укорочением пораженной конечности до операции более 1,5 см, которое после операции ноги исчезало. После эндопротезирования боли возникали или усиливались через 2,5 ± 0,75 месяца после оперативного вмешательства. Из них у 3 наблюдаемых (3,4%) отмечался сильный болевой синдром по задней поверхности бедра, который возник в раннем послеоперационном периоде и сохранялся до 1,5 лет ±2 месяца. Этих 3 пациентов объединяет то, что у них оперированная конечность была удлиненна на 4 см и более, что, по видимому, привело к натяжению седалищного нерва и его нейропатии, которая и продолжалась около 1,5 лет.

Вертеброгенный болевой синдром у 53 пациентов беспокоил больных около года (11,5 ±1,5 месяца после проведения оперативного лечения) и у 12 больных (13,6%) исчез, у остальных в значительной степени уменьшился (41 больной – 46,6%). Как уже было отмечено выше, в дальнейшем у этой группы больных вертеброгенная составляющая болевого синдрома усиливалась периодически, что можно связать с обострением явлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника, но, со слов больных, боли никогда не были такими интенсивными как в первый год после операции.

По нашему мнению, данную динамику болей можно объяснить тем, что у пациентов до операции сформировался адаптационный динамический стереотип движения опорно-двигательной системы (сгибательно-приводящая контрактура пораженного тазобедренного сустава, укорочение конечности, наклон таза в пораженную сторону, гиперлордоз и сколиоз поясничного отдела позвоночника и др.), структуральная основа которого во время эндопротезирования устраняется, биомеханические условия функционирования опорно-двигательной системы изменяются, что клинически проявляется обострением остеохондроза. В пользу этого свидетельствует то, что возникновение данных клинических проявлений совпадает со временем возникновения полной нагрузки на оперированную конечность. Постепенно, по мере приспособления к новым условиям, происходит формирования нового стереотипа движений опорно-двигательной системы, что приводит к исчезновению или снижению интенсивности болей.

При рентгенологической оценке вертлужного компонента протезов, независимо от конструкции и степени фиксации протеза, изменения ориентации выявлено не было. У 15 пациентов (17%) обнаружены участки просветления между костью и имплантатом. Они локализовались в 1 зоне рядом с дополнительными фиксирующими устройствами (винты, штифты чашки RM), толщина их не превышала 1 мм. Данные изменения в 3 случаях (3,4%) выявлены у пациентов с цементной фиксацией, в 12 – бесцементной (13,6%) (7 протеза «Mathys», 5 – «Aesculap»). Ни в одном случае данные изменения не привели впоследствии к нестабильности тазового компонента.

Ориентация бедренных компонентов сохранялась такой же, как и в день операции. У 32 больных (36,4%) наблюдался участок просветления в зоне 7. Из них у 3 пациентов с цементной (3,4%), у 29 – безцементной фиксацией (33%). У 23 использован протез «Mathys» (26,2%), у 9 – «Aesculap»(10,2%). У 3 больных (3,4%) участок просветления распространялся также на зону 6, у 4 лиц (4,6%) выявлялся в зоне 1. При анализе анамнеза этих больных выявлены ранее проводимые оперативные вмешательства (корригирующие остеотомии 4 случаях, открытое вправление вывиха бедра в детстве у 3), что привело к утяжелению проведения оперативного вмешательству при постановке протеза. Во всех случаях ширина просветления не превышала 1 мм. Мы считаем, что наблюдаемые просветления в зоне 7 локализуется в месте, где концентрируется наибольшая нагрузка на кость, что является причиной ее перестройки. В зонах 1 и 6 формирование линии разреженной костной ткани связано также с травматизацией последней во время операции. У всех пациентов данной категории нестабильности бедренного компонента впоследствии не наблюдалось.

В 24 случаях (27,3%) наблюдались оссификаты в области тазобедренного сустава и локализовались его по наружной поверхности в проекции малой и средней ягодичных мышц. На всех рентгенораммах они соответствовали I – II классам (по системе Brooker) и отмечались, в большинстве случаев, у пациентов, которые до имплантации суставов перенесли оперативное лечение (17 больных). В 8 случаях (9%) подобные образования наблюдались у пациентов, оперированных по поводу диспластического коксартроза. Это, по нашему мнению, обусловлено неизбежной травматичностью проведения оперативного вмешательства у данной категории пациентов.

Заключение

Таким образом, наиболее часто эндопротезирование тазобедренного сустава приходится выполнять женщинам по поводу диспластичесого коксартроза, идиопатического остеоартроза и асептического некроза головки бедра. Отличные и хорошие результаты при оценке отдаленных результатов по шкале Харриса получены в 89,8 % случаев, причиной неудовлетворительных результатов у больных, оперированных по поводу диспластического коксартроза, в большинстве случаев является сопутствующая патология поясничного отдела позвоночника. В послеоперационном периоде вертеброгенный болевой синдром возникает или усиливается у 60,2% больных, чаще возникает у пациентов, которым проводилось во время операции удлинение пораженной конечности более, чем на 1,5 см. Время возникновения болевого синдрома совпадает со

временем разрешенной полной нагрузки на оперированную конечность во время послеоперационного периода, а уменьшается или исчезает через 11,5±1,5 месяца после проведения оперативного лечения и связан с формированием нового динамического стереотипа движений опорно-двигательной системы.
При оценке рентгенограмм у всех пациентов через 6-7 лет после эндопротезирования отмечена хорошая фиксация обоих компонентов эндопротеза. По схеме De Lee and Charnley в 17% случаев обнаруживается зона просветления в зоне 1 вертлужного компонента, в 36,4% в зоне 7 (реже 1 и 6) бедренного компонента, которые локализуются в местах, где наиболее интенсивно происходят процессы адаптивной перестройки костной ткани. У четверти больных выявляются оссификаты, локализующиеся в области тазобедренного сустава, которые соответствуют I – II классам (по системе Brooker) и обусловлены травматичностью проведения оперативного вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Brooker A.F., Bowerman J.W., Robinson R.A., Riley L.H. Ectopic Ossification Following Total hiр Replacement. Incidence and a Method of Classification // J Bone Joint. Surg. – 1973. — V. 55-A. — № 8. — P. 1629 – 1632.

2. DeLee J.G., Charnley J. Radiological demarcation of cemented sockets in hip replacement // Clin. Orthop. — 1976 — № 121. — P. 20-33.

Современные возможности медикаментозной анальгезирующей терапии после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.

И.В. КИРПИЧЕВ

ТЕЗИСЫ В статье представлены результаты применения нефопама гидрохлорида для обезболивания в раннем послеоперационном периоде. Материал основан на ретроспективном анализе историй болезни 42 пациентов с коксартрозами, которым проведена первичная артропластика тазобедренного сустава. Исследованы 2 схемы применения препарата для чего больные были разделены на две группы. В первой нефопам использовали совместно с анальгетиками при появлении боли, во второй — по завершению операции, до окончания действия интраоперационной анестезии. Оценивали эффективность интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале боли (VAS) и по количеству инъекций наркотических анальгетиков в первые сутки после проведения хирургического вмешательства. Результаты сравнивались с группой контроля, включающей 21 человек, не получавших препарат. В результате показано, что применение нефопама гидрохлорида уменьшает количество применения наркотических средств, без потери анальгезирующего эффекта. Схема назначения препарата во второй группе оказалась наиболее эффективной.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: коксартроз, обезболивание, артропластика тазобедренного сустава.

Косартроз – наиболее распространенное заболевание тазобедренного сустава [1,4,5,7,10,11,15]. Данная патология приводит к выраженному болевому синдрому, значительному нарушению функции тазобедренного сустава, что приводит к стойкой утрате трудоспособности пациентов [1,4,5,7,10,15]. В последние годы отмечается устойчивый рост данного заболевания. Это обусловлено с одной стороны снижением компенсаторных возможностей организма, в результате увеличения доли пожилых людей в общей популяции, урбанизацией жизни, сопровождающиеся, характерными для городских жителей гиподинамией, избыточным весом, эмоциональными стрессами, с другой стороны улучшение диагностических возможностей медицинской аппаратуры, позволяющей выявлять заболевания на ранних стадиях [1,4,5,7,8,10,11,12,14,15]. Наиболее эффективным методом, позволяющим восстановить статико-динамическую функцию сустава, является эндопротезирование [1,4,15]. В последнее время, благодаря открытию федеральных центров доступность данного вида медицинской помощи возросла, что привело к увеличению количества этой хирургической операции. Артропластика тазобедренного сустава сопровождается выраженным механическим раздражением ноцирецепторов кожи, мягких тканей, надкостницы, костного мозга, прямым или косвенным воздействием на крупные сосуды, являясь одной из наиболее травматичных ортопедических операций [8,19]. Это приводит к выраженному болевому синдрому в раннем послеоперационном периоде. Для его ликвидации предложено несколько способов. К ним относят применение ненаркотических и наркотических анальгетиков, а так же применение местных анестетиков с помощью катетеризации перидурального пространства, периневральных пространств бедренного и наружного кожного нерва бедра[6,8,9, 16,19,20]. Применяется как монотерапия НПВС, так и комбинированное их применение с местными анестетиками. При этом наркотические анальгетики используют при интенсивной боли. Количество инъекций в послеоперационном периоде является маркером эффективности обезболивания. Одним из способов уменьшения интенсивности болевого синдрома является возможность временного повышения болевого порога у пациента. Данную возможность позволяет осуществить препарат нефопам гидрохлорид, который сам не являясь наркотическим анальгетиком в ЦНС ингибирует обратный захват норадреналина, что при совместном его применении с анальгетиками позволяет кумулировать их обезболивающий эффект [3, 11].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить наиболее эффективную схему применения нефопам в раннем послеоперационном периоде у больных после первичного протезирования тазобедренного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Результаты исследования были получены при ретроспективном анализе медицинских 42 карт стационарных больных с коксартрозами различной этиологии, которым проведена первичная артропластика тазобедренного сустава в отделении взрослой ортопедии ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» в 2014 году. Среди больных преобладали женщины. Возраст больных колебался от 38 до 73 лет, что в среднем составило 59 лет. Среди мужчин в этиологии заболевания преобладал асептический некроз головки бедра (АНГБ), среди женщин – первичный коксартроз. В таблице № 1 отражено распределение пациентов в зависимости от этиологии, явившейся причиной выполнения артропластики.

Во всех случаях для интраоперационного обезболивания применяли эпидуральную анестезию. Использовались эндопротезы с бесцементной фиксацией. Для доступа к тазобедренному суставу использовался доступ Хардинга. Длительность операции во всех случаях не превышала 50 минут (в среднем 43 ± 4мин). Длительность анестезии в среднем составила 80 ± 7 мин. Поле окончания операции пациенты переводились в плату интенсивной терапии, где находились первые сутки после хирургического вмешательства. В этот период проводилась инфузионная, обезболивающая терапия. Для купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде применяли ненаркотические (кетаролак трометамол 30 мг) и наркотические (тримеперидин 0,04 г) анальгетики. Инъекции наркотических анальгетиков производились при возникновении интенсивного болевого синдрома. Нефопам гидрохлорид назначался однократно в дозе 20мг внутривенно по двум схемам, для чего пациенты были разделены на две группы. В первой его применяли вместе с анальгетиками при возникновении боли, во второй сразу после перевода пациента в палату интенсивной терапии до окончания действия спинномозговой анестезии, что в среднем составило 37 ±7 минут. Для контроля оценивали эффективность послеоперационного обезболивания у 21 пациентов не получавших данный препарат (группа контроля). Средний возраст в данной группе составил от 38 до 74 лет (в среднем 57 лет). Во всех группах пациенты были соизмеримы по полу и этиологии коксартроза (таблица 2). В исследование не были включены пациенты, у которых травматичность операции оценивалась выше, чем в исследуемых группах (длительность операции более 60 минут, интраоперационная кровопотеря более 500 мл). Для оценки эффективности обезболивания применяли визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ) Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E. С., 1974) где выраженность боли оценивали на неградуированной шкале от 1 до 10, где 0 – отсутствие боли, 10 – наиболее выраженная по интенсивности боль. Выраженность боли оценивали в первые сутки после операции при переводе больных в отделение. Дополнительно определялось количество применяемых наркотических анальгетиков.

Травматичность оперативного вмешательства оценивали по двум показателям: длительность проведения операции и величине интраоперационной кровопотери (таблица 3 и 4).

Анализ проводился с соблюдением всех положений по биомедицинской этике. При статистической обработке определялись абсолютные, относительные, средние величины, а так же стандартное отклонение с использованием программ Excel 7.0 (MS).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Результаты измерения количества необходимых инъекций наркотических анальгетиков представлено в таблице№5. При ее анализе отмечается уменьшение количества инъекций данных анальгетиков, в обеих группах, по сравнению с контрольной. Так в первой группе среднее количество инъекций составило 2,6±0,9, во второй – 1,9±0,7, в контрольной группе данный показатель был выше и составил 3,4±0,6. Это на 0,8 и 1,5 количества введений больше, чем в исследуемых группах. Данное обстоятельство нельзя было объяснить интраоперационной травмой, поскольку существенных отличий в продолжительности операций и объема интраоперационной кровопотери при сравнении результатов как между исследуемыми группами, так и при сравнениях их с контрольной не отмечалось. Что подтверждает соизмеримую травматичность операций у всех пациентов (таблица №3 и №4).

Нахождение пациентов в палате интенсивной терапии во всех случаях не превышало 24 часов и достоверно не отличалось при сравнении как между группами пациентов, так и у больных с различной этиологией коксартроза (таблица №6).

Оценка визуальной аналоговой шкалы показывает, что при переводе пациентов из палаты интенсивной терапии уровень боли соответствовал средней интенсивность, что указывало на достижение анальгетического эффекта. Данный показатель не зависел от этиологии коксартроза и способа применения анальгетических средств.

Анализируя результаты различных способов введения анальгетиков в раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах отмечался более длительный анальгетический эффект, что можно объяснить формированием более высокого порога болевой чувствительности, что в среднем позволило уменьшить количество инъекций на 30% в первой группе и 50% во второй. При введении нефопама гидрохлорида до окончания действия интраоперационной анестезии показало более прологированный обезболивающий эффект. Это позволяет рекомендовать к применению именно данную схему введения.

Таким образом:

1) у всех пациентов удалось достичь уменьшения боли до уровня средней интенсивности по ВАШ боли;

2) применение нефопама гидрохлорида совместно с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками показало пролонгироавание обезболивания в раннем послеоперационном периоде, что уменьшило количество применяемых инъекций наркотических средств;

3) наиболее эффективно применение нефопама гидрохлорида до окончания действия интраоперационной анестезии.

ССЫЛКИ

1. Волокитина Е.А./ современные представления о коксартрозе и принципы его лечения/Е.А. Волокитина// Хирургия тазобедренного сустава.-2012.-№1.- С.32-51.

2. Джакофски Д.Дж., Хедли Э.К.; пер. с англ. Под ред. Загороднего Н.В. Ревизионное протезирование тазобедренного сустава. // Руководство для врачей – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 328 с.

3. Еременко А.А. Комбинации кетопрофена и нефопама для обеспечения послеоперационного обезболивания с минимальным потреблением наркотических анальгетиков у кардиохирургических больных/ А.А. Еременко, Л.С. Сорокина, М.В. Павлов// Анестезиология и реаниматология – 2013.- №5.- С.11-14.

4. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. основы и практика: руководство. — М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012. – 704 с.

5. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Болезни суставов. Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение.- М. : Литтерра, 2005. -544 с

6. Каменев Ю.Ф., Каменев В.В. Клинические основы противоболевой терапии: природа хронической боли, условия ее возникновения и ликвидации (для практикующих врачей). — С.-Петербург,2006. — 456 с.- (Медицина боли).

7. Котельников Г.П., Ларцев Ю.В. Остеоартроз: руководство. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 208 с.

8. Кустов В.М., Корнилов Н.В. Медицинское обеспечение операций эндопротезирования крупных суставов/ В.М. Кустов, Н.В. Корнилов. – СПб.: Гиппократ +, 2004.-344с

9. Лила А.М. Современная фармакотерапия остеоартроза // Terra Medica. – 2005. – №1 (37). – С. 3–9.

10. Носков С.М. Консервативное лечение остеоартроза// М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 208 с.

11. Павлов В.П., Насонова В.А. Ревмоортопедия/ М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 464 с.

12. Полушин Ю.С. оценка эффективности сочетанного применения нефопама гидрохлорида и кетопрофена в лечении послеоперационного болевого синдрома у больных эндометриозом/ Ю.С. Полушин., И.В. Вартанова., В.Ф. Береженарь., Ю.М. Коростелев., И.В. Голубь// Журнал акушерства и женских болезней.- 2012.- Том LXI.- выпуск 6.- с. 48-53.

13. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. – Новосибирск: АНО «Клиника НИИТО», 2007. – 348 с.

14. Плющев А.Л. Диспластический коксартроз. Теория и практика. – Москва. – Изд-во «Лето-принт». – 2007. – 495с.

15. Тихилов Р.М., Шаповалов В.А. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава: СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. – 324с.

16. Affas F. /Plasma concentration of ketorolac after local infiltration analgesia in hip arthroplasty/ Affas F, Eksborg S, Wretenberg P, Olofsson C, Stephanson N, Stiller CO//Acta Anaesthesiol Scand.- 2014.- Oct;58(9).- P.1140-1144.

17. Juhakoski R., Helivaara M., Impivaara O. et al. Risk factors for the development of hip osteoarthritis: a population-based prospective study. Rheumatology (Oxford). 2009; 48: 83–87

18. Nachbur B. Vasculare Komplikationen in der Huftchirurgie/ B. Nachbur, R.P. Meyer, J. Baumgarther// Orthopade. – 1989. Bd. 18 – S. 552-553.

19. Palmer P. Cost of opioid intravenous patient-controlled analgesia: results from a hospital database analysis and literature assessment / Palmer P., Ji X., Stephens J.// Clinicoecon Outcomes Res – 2014. — Jun 20;6 – P. 311-318.

20. Shoji Nishio Comparison of continuous femoral nerve block, caudal epidural block, and intravenouspatient-controlled analgesia in pain control after total hip arthroplasty: a prospective randomized study/ Shoji Nishio, Shigeo Fukunishi, Miura Juichi, Koyanagi Sahoko,Yuki Fujihara, Tomokazu Fukui, Shinichi Yoshiya1// Orthopedic Reviews.- 2014.- vol 6:5138.- P.15-19/

АНАЛИЗ КАЧЕСТВАЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНО- ДИСТРОФИЧЕКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Болдина А.М., Кузнецова Е.Ю., Кирпичев И.В.

Представлены результаты сравнительного опроса: 100пациентов (62 – мужчины, 38
– женщины) с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного (54
человека) и тазобедренного сустава (36 человек) до артропластики, через 3 месяца
после артропластики и при возникновении гнойно-септических осложнений. Анкетирование проводилось с помощью опросника КЖ-100. В результате исследования выявлена обратная корреляционная зависимость между показателями КЖ и интенсивностью болевого синдрома (r= — 0,591) свидетельствующая о важности
восстановления безболезненного функционирования пораженного артрозом сустава
для коррекции КЖ у данной категории больных. До операции (I группа) психоэмоциональное состояние пациентов можно было оценить как умеренная
депрессия. После проведенного лечения (через 3 месяца) отмечалось значительное
улучшение (II группа). Жизненная активность этих пациентов была повышена, они
ощущали себя полными сил и энергии, а уровень качества жизни (КЖ) был максимален. В III группе больных при возникновении осложнений из-за возобновления боли психоэмоциональная оценка своего состояния была снижена. Пациенты прибывали в состоянии выраженной депрессии, испытывали чувство незащищенности и нуждались в поддержке близких людей.

Ключевые слова. Качество жизни, коксартроз, гонартроз, дегенеративно-дистрофические
заболевания суставов нижних конечностей, эндопротезирование.

Актуальность. Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного и коленного суставов занимают ведущее место среди аналогичных поражений других суставов. Их характеризуют прогрессирующее течение, выраженный болевой синдром, резкое нарушение функции конечности, что является причиной снижения трудоспособности и инвалидизациибольных ортопедического профиля[1, 3, 6]. Данная группа заболеваний характеризуется длительным прогрессирующим течением, что, безусловно, влияет на изменения качества жизни пациентов. Ряд авторов считают, что дегенеративно-дистрофические заболевания коленных и тазобедренных суставов и изменения со стороны нервной системы единым патогенетическим обусловленным процессом. Их функциональное состояние взаимозависимо между собой. Существующие методы хирургического лечения данной патологии позволяют в значительной степени облегчить состояние пациентов, однако, изучая ближайшие и отдаленные результаты операций, ряд авторов отмечают неудовлетворенность части пациентов результатами операции, несмотря на восстановившиеся биомеханические параметры и уменьшение болевого синдрома [2, 3, 4, 5]. Также, анализируя доступную литературу, нередко отмечается диссонанс между результатами лечения, оцененные лечащим врачом и удовлетворенность пациентом, что связывают с психологическими изменениями у
больного, в результате длительного дегенеративно-дистрофического заболевания сустава.

Цель работы. Выявить особенности изменения качества жизни у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов нижних конечностей после
артропластики тазобедренного и коленного суставов.

Материалы и методы исследования.Для достижения поставленной цели у 100 пациентов (62 – мужчины, 38 – женщины) с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов нижних конечностей (46 – с коксартрозами (КА) и 54 – с гонартрозами (ГА)) проведено анкетирование с использованием стандартизированного общего опросника ВОЗ «Качество жизни – 100» , вербальной шкалой оценки боли (ВАШ – шкала) и Шкала (тест-опросник) депрессии Бека.Средний возраст мужчин составил — 59,43±1,48 года, женщин — 57,07±1,44 года. Превалировали больные с односторонним поражением. Пациенты были разделены на три группы: в первой – опрос проводился до хирургического вмешательства; во второй – на этапе реабилитации через три месяца после артропластики; в третьей – при возникновении с гнойно-септических осложнений (таблица 1).

Результаты и обсуждения.Результаты анкетирования пациентов всех трех групп представлены в таблице 2.

У пациентов до оперативного лечения физическое состояние значительно ограничивает выполнение физических нагрузок(самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).Повседневная деятельность ограничена из-за присутствия постоянной интенсивной боли. Оценка больными своего состояния здоровья и перспектив лечения снижена.Жизненная активность снижена, пациенты обессилены, испытывают усталость, утомление. Эмоциональное состояние ограничивает социальную активность пациентов, уровень общения снижен, что мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности(включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Анализ тестирования по шкале Бека выявил умеренную депрессию (16-19 баллов), требующую коррекции психологического равновесия пациентов.

Через 3 месяца после операции у большинства пациентов наблюдается легкая депрессия (субдепрессия – 10-15 баллов). Физическое состояние пациентов частично ограничено, боль умеренной интенсивности позволяет заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Жизненная активность повышена, ощущают себя полными сил и энергии, охотно идут на контакт. В этой группе уровень качества жизни (КЖ) максимален. После проведенного лечения у пациентов наблюдается улучшение физического состояния, повышается уровень общения, расширяется круг друзей, тем самым приводит к повышению общего эмоционального состояния, улучшения настроения, вызывает положительные эмоции, восстанавливается сон и отдых, мышление, память, повышается самооценка, способность выполнять повседневные дела, «пациенты как будто начинают новую жизнь».

У пациентов при возникновении осложнений физическое состояние полностью ограничивает выполнение физических нагрузок, при которых испытывают боль и дискомфорт. Повседневная деятельность ограничена, и зависит от помощи других лиц.
Жизненная активность снижена из-за усталости, подавленности, физического перенапряжения. Физическое и эмоциональное состояние, уровень общения снижены, что
влияет на выполнение физических нагрузок, социальных и личных отношений. У пациентов выявлены выраженные признаки депрессии (20-29 баллов), испытывают
чувство незащищенности и нуждаются в поддержке близких людей.

Психоэмоциональные нарушения у пациентов по уровню депрессивности характеризуется проявлением депрессивных реакций и высоким уровнем личностной тревожности. При длительном течении заболевания у пациентов наблюдается на фоне депрессивных реакций, также повышенный уровень реактивной тревожности, что значительно снижает уровень качества жизни.Исследование показало, что каждая группа имеет только ей присущий профиль качества жизни (таблица 3), которая не зависит от локализации остеоартроза.

По полученным данным таблицы существенных различий в уровне качества жизни в зависимости от локализации патологического процесса не отличается.

При сравнение показателей КЖ и болевого синдрома по ВАШ выявлена обратная
корреляционная зависимость r= — 0,591, это свидетельствовало о том, что боль влияет на
психологическое, физическое состояния пациентов значительно ухудшая качество жизни,
тем самым приводит к депрессии и негативным эмоциям.По данным шкалы ВАШ у первой группы пациентов была депрессия, тревога, страх. У второй наблюдаются положительные эмоции. Третья группа пребывают в депрессии, испытывают чувство незащищенности и нуждаются в поддержке близких людей. Таким пациентам нужна помощь психологов психотерапевтов.

Выводы.

1) В результате исследования у пациентов до оперативного лечения физическое и эмоциональное состояние, повседневная деятельность были ограничены из-за присутствия постоянной боли. Пациенты прибывают в депрессивном состоянии и нуждаются в психологической коррекции.

2) На этапе реабилитации через 3 месяца после хирургического вмешательства у пациентов отмечается значительное улучшение КЖ, отмечается эффективность проводимого лечения.

3) При возникновении осложнений и появлении болевого синдрома, показатели КЖ значительно ухудшается. Пациенты пребывают в состоянии депрессии. Нуждаются в поддержке близких людей, помощи психологов и психотерапевтов.

4) Выявленная обратная корреляционная зависимость между показателями КЖ и интенсивностью болевого синдрома (r= — 0,591), что свидетельствует о важности восстановления безболезненного функционирования пораженного артрозом сустава для коррекции КЖ у данной категории больных.

Литература.

1) Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Основные диагностические признаки начальной стадии прогрессирующегококсартроза у взрослых // Съезд травмато-логов-ортопедов, 9- й. Сб. тезисов: — Саратов. — 2010.Т. 1, —С. 357-358.

2) Епифанов В. А. Реабилитация в травматологии М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010 г.

3) Кирпичев И.В., Львов С.Е., Швец С.В.//Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава/ Вестник Ивановской медицинской академии. – 2013. – Т. 19, — № 1.
– С 19 – 23.

4) Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: ЭЛБИ, 2011г.

5) Проф. ПоповаС.Н.: Физическая реабилитация. — Ростов н/Д: Феникс, 2008

6) Паршиков М.В., Зоря В.И., ПарахинЮ.В. Течение дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава в отдаленные сроки после реконструктивно-восстановительных операций //Вестн. травматол. ортопед. — 2007. — N 4 — С. 30-37.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Кирпичев И.В.

Проведена оценка пролонгированной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у 992 больных, перенесших плановое первичное эндопротезирование тазобедренного сустава. Были использованы различные схемы фармакологической профилактики: антиагреганты, антикоагулянты непрямого действия (варфарин с мониторингом МНО), низкомолекулярные гепарины, прямой ингибитор тромбина, ингибитор Ха фактора. Количество тромбоэмболических осложнений составило 5,7% и не зависело от схемы применяемой медикаментозной профилактики. В структуре данных осложнений превалировали дистальные бессимптомные тромбозы. Осложнения в 2 раза чаще возникали после выписки из стационара. Наибольшее количество геморрагических осложнений выявлялись у пациентов, получавших ингибитор Ха фактора. К факторам определяющим комплаентность профилактики тромбоэмболических осложнений в амбулаторных условиях относят низкую цену, удобство применения препарата, доступность в аптечной сети и отсутствие необходимости лабораторного контроля.

Ключевые слова: эндопротезирование суставов, венозные тромбоэмболические осложнения, профилактика.

Эндопротезирование тазобедренного сустава является одним из наиболее эффективных оперативных вмешательств, позволяющим в короткие сроки избавить пациента с тяжелым коксартрозом от болевого синдрома, ограничения движения в суставе и получить наиболее благоприятные функциональные результаты лечения. По анализу доступной литературы в последнее десятилетие отмечается увеличение числа как первичного, так и
ревизионного протезирования [1, 2, 4, 5]. Данное оперативное вмешательство относится к
числу «больших» хирургических манипуляций, сопряженных с высоким риском развития
тромбоэмболических осложнений. Подобные проблемы в послеоперационном периоде могут привести как к смерти пациента, в результате развития фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), или в случае развития тромбоза глубоких вен нижней конечности с последующим посттромботическим синдромом, в значительной степени определяя неблагоприятный результат лечения. Учитывая вышеизложенные обстоятельства, трудно переоценить важность профилактики этих осложнений. Данные мероприятия в настоящее время являются сложной многокомпонентной системой, включающей дооперационный, интраоперационный и постоперационный компоненты. Первый включает определение и, по возможности, проведение коррекции врожденных и приобретенных факторов риска развития тромбозов. Интраоперационная профилактика включает мероприятия, направленные на уменьшение травматичности хирургической агрессии, проведение адекватного обезболивания, снижение длительности операции, коррекцию гемодинамических расстройств. Послеоперационная составляющая направлена на раннюю мобилизацию пациента, применение механических и медикаментозных средств профилактики. Длительность применения профилактических мероприятий варьирует от нескольких дней до 2 — 3 –месяцев, и среди авторов преобладает мнение, что проводить их необходимо до восстановления двигательной активности оперированного сустава. В большинстве работ указывается на необходимость продолжения этих мероприятий в амбулаторных условиях после выписки из стационара. Во многих крупных исследованиях в российской и зарубежной литературе доказана целесообразность подобного системного подхода, что отражено в клинических рекомендациях. Там же отмечена важность применения медикаментозной профилактики в послеоперационном периоде. В то же время назначение антикоагулянтов сопряжено с риском развития кровотечений в послеоперационном периоде, что ставит перед лечащим врачом непростую задачу необходимости соизмерять риск развития геморрагических и тромбоэмболических осложнений. В настоящее время в клинической практике применяются разнообразные антикоагулянты, которые можно разделить на инъекционные и таблетированные. При использовании инъекционных возможно точно дозировать препарат, индивидуализируя его применение, что особенно важно при нахождении больного в раннем послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии. Однако, он требует большей нагрузки на средний медицинский персонал, не удобен для использования в амбулаторных условиях, что приводит к низкой комплаентности. Так, для эффективного применения нефракционированного гепарина требуется точное соблюдение дозировки и режима введения препарата. Ряд авторов не рекомендуют его использование из-за относительно невысокой биодоступности (около 30%) и высокого риска геморрагических осложнений в результате развития тромбоцитопении [6]. Применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) из-за их пролонгированного действия требует меньшее количество инъекций, однако, остается проблема низкой приверженности к лечению данными препаратами в амбулаторных условиях. Этого недостатка лишены таблетированные препараты. Наиболее длительный опыт имеется в применении антиагрегантов (ТромоАСС) и антикоагулянтов непрямого действия (варфарин). Отсутствие инъекций, невысокая цена определяют их высокую комплаентость в стационарных и амбулатоных условиях, однако, ряд исследователей [9, 10] указывают на их низкую эффективность, по сравнению с инъекционными препаратами. Варфарин является более эффективным средством, поскольку избирательно действует на венозное звено, однако его применение требует контроля МНО, которое для оптимальной работы препарата должно находиться в пределах 2 — 3 Ед. Данное обстоятельство не всегда обеспечивает надежную профилактику тромбоэмболических осложнений. Новые таблетированные препараты, к которым относят прямой ингибитор тромбина (дабигатрана этексилат) и ингибитор Ха фактора (риволоксабан), обладая высокой эффективностью, не требуют дополнительных лабораторных исследований [3, 6, 7, 10]. Все это делает перспективным их использование. Таким образом, наиболее оптимальной схемой применения медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений является использование различных препаратов в разные сроки послеоперационного периода. Так, инъекционные средства целесообразнее применять в раннем послеоперационном периоде во время пребывания пациента в палате интенсивной терапии и отделении стационара, таблетированные — при выписке из стационара и долечивании на амбулаторном этапе.

Целью работы: было изучить особенности применения различных средств профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных после первичного протезирования тазобедренного сустава.

Материалы и методы исследования. Результаты исследования были получены при ретроспективном исследовании 992 больных с коксартрозами различной этиологии, которым проведена первичная артропластика тазобедренного сустава в отделении взрослой ортопедии ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» с 2007 по 2013 год. Среди больных преобладали женщины (58%). Возраст больных варьировал от 18 до 87 лет, что в среднем составило 54±9 лет. У мужчин в этиологии заболевания преобладал первичный коксартроз и асептический некроз головки бедра (АНГБ), у женщин – идиопатическое и диспластическое поражение сустава. В таблице 1 отражено распределение пациентов в зависимости от этиологии, явившейся причиной выполнения артропластики.

В протокол предоперационного обследования вошла ультразвуковая доплерография сосудов нижних конечностей. У 38 % пациентов операция проводилась на фоне имеющиейся варикозной болезни нижних конечностей. Из исследования были исключены больные с тромбозом вен нижних конечностей. Во всех случаях для интраоперационного
обезболивания применяли эпидуральную анестезию. Преобладали эндопротезы с бесцементной фиксацией (91% случаев). Во время операции использовался доступ Хардинга. Для оценки травматичности операции выбрали два показателя: длительность хирургического вмешательства и величину интраоперационной кровопотери. Из исследования были исключены пациенты, у которых длительность операции превышала 60 минут, а интраоперационная кровопотеря – 500 мл. После окончания операции пациенты переводились в плату интенсивной терапии, где находились первые сутки. Время пребывания больных в стационаре составила 14±2 дня. До операции всем больным
проводилась учеба, на которой объяснялись основные аспекты реабилитации и профилактики наиболее распространенных послеоперационных осложнений, включая
тромбоэмболические, а перед выпиской со всеми пациентами проводилась беседа о важности начатой в стационаре тромбоэмболической профилактики (не менее 2 — месяцев). За период с 2007 по 2013 г.г. использовали различные схемы медикаментозных антикоагулянтов. В зависимости от примененной схемы пациенты были разделены на группы, представленные в таблице № 2. В первую вошли те, кому проводилась только профилактика низкомолекулярными гепаринами (НМГ). Во всех случаях применяли фраксипарин в рекомендованной дозировке, зависящей от веса и функционального состояния почек, оценивающейся по величине клиренса креатинина. Во второй группе НМГ (клексан или фраксипарин) применяли только во время пребывания в стационаре, а при выписке пациенту рекомендовался антиагрегант (тромбо Асс) в дозировке 200 мг в сутки. Третья группа в качестве амбулаторной профилактики применяла варфарин, дозировка которого рассчитывалась в зависимости от показателей МНО. В данной группе всем пациентам рекомендовалось исследование МНО не реже 1 раза в неделю. В четвертой группе НМГ применяли лишь во время нахождения пациента в палате интенсивной терапии, в дальнейшем как в стационаре, так и в поликлинике использовали прямой ингибитор тромбина (дабигатрана этексилат). Дозировка зависела от веса и клиренса креатинина пациента и соответствовала 110 или 220 мг в сутки. В пятой группе в качестве НМГ использован клексан в стационарных условиях, а для амбулаторного долечивания применяли ингибитор Ха фактора (риволоксабан) в дозировке 10 мг в день.

Пациентам всех групп проводили механическую профилактику венозных осложнений, для чего применяли эластичное бинтования или компрессионный трикотаж (73% и 27%, соответственно). Во всех группах фиксировалось количество возникших тромбоэмболических осложнений в течение первых 2 месяцев, для чего больных вызывали через 2,5 — 3 месяца после выписки — в период восстановления опороспособности и движения в оперированном суставе. Диагностика данных осложнений осуществлялась на основе клинических данных и дополнительных методов исследования (обзорных рентгенограмм легких и ультразвуковой доплерографии сосудов нижней конечности). Фиксировались также геморрагические осложнения, возникшие в стационаре (гематомы, кровотечения из ЖКТ). Для оценки приверженности лечению пациентов использовалась анкета, состоящая из 5 вопросов, включавших три варианта ответов, по трем видам профилактики исследуемых осложнений: двигательную активность (2 вопроса), длительность применения медикаментозных средств профилактики (1 вопрос), в случае применения варфарина дополнительно оценивали частоту проведения контроля МНО, длительность применения механических средств профилактики (1 вопрос). Каждому варианту ответов присваивалось определенное количество баллов (0 баллов, 5 или 10 баллов), после чего простым суммированием определялась комплаентность каждого вида профилактики тромбоэмболических осложнений. Дополнительно в анкету был включен вопрос о причине отказа пациента от медикаментозной профилактики (таблица 3). Анкетирование проводилось в сроки 2,5 — 3 месяца после оперативного лечения.

Анализ проводился с соблюдением всех положений по биомедицинской этике. При статистической обработке определялись абсолютные, относительные, средние величины и стандартное отклонение с использованием программ Excel 7.0 (MS).

Результаты исследования и обсуждения.

Угроза тромбоэмболических осложнений представленных в таблице 4 и 5 наглядно продемонстрировало, что чаще осложнения возникали после выписки из стационара (от 3 до 6 недель после операции).

Несмотря на отсутствие статистических различий между группами, отмечено преобладание клинических проявлений ВТЭО в виде дистальных бессимптомных тромбозов. У трех пациентов во время их пребывания в стационаре фиксированы осложнения связаные с поражением малого круга кровообращения. Фатальных случаев ТЭЛА зафиксировано не было. У двух человек поражались артерии малого калибра, у одного пациента тромбоэмболии подвергся крупный сосуд, что потребовало его госпитализировали в отделение сосудистой хирургии. Проксимальные тромбозы наблюдались у 6 пациентов, что потребовало для его купирования назначения курса консервативного лечения.

Геморрагические осложнения выявлялись у 11,9% пациентов (таблица 6). Во всех случаях они манифестировали в первую неделю после проведения хирургического вмешательства и чаще проявлялись в виде обширных гематом 10,3 % (103 пациента), которые у 46 пациентов потребовали ревизии. Желудочно-кишечные кровотечения в раннем послеоперационном периоде наблюдались в 1,6% случаев (16 пациентов). Для их ликвидации не потребовалось хирургического вмешательства. Достоверно чаще данный вид осложнений регистрировался у пациентов пятой группы. Это можно объяснить отсутствием возможности дозирования препарата, поскольку стандартной дозировкой является одна таблетка 10 мг.

Максимальная комплаентность пациентов в амбулаторных условиях установлена к двигательной активности (17,2±0,7 баллов), и к механическим способам профилактики
тромбоэмболических осложнений (7,7±0,7 баллов). Это можно объяснить высокой мотивированностью пациентов к восстановлению функции тазобедренного сустава, доступностью и легкостью выполнения методов механической профилактики (таблица 7).

Статистически значимых различий между группами выявлено не было. Максимальные различия были в группах при оценке медикаментозных методов профилактики. Наименьшая приверженность выявлена у больных первой группы. Этот результат всегда был связан с необходимостью выполнения инъекций. Только два пациента могли  самостоятельно проводить данные манипуляции. Низкая комплаентость среди пациентов третей группы в большинстве случаев связана с обязательными лабораторными исследованиями в поликлинике. Наиболее высокая приверженность выявлена у больных второй группы, что объясняется невысокой ценой и доступностью антиагрегантов в отсутствии необходимости регулярного лабораторного контроля. Приверженность к медикаментозной профилактике оценивалась как умеренная. Причинами отказа от приема
препаратов явились относительно высокая цена (36% и 40 % случаев) и отсутствие его в
ближайшей аптеке (22% и 28% случаев) (рисунок).

Выводы:

1. По результатам ретроспективного анализа в послеоперационном периоде после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава количество венозных тромбоэмболических осложнений составило 5,7%.

2. Во всех группах преобладали бессимптомные дистальные тромбозы (3,9%), которые возникали на амбулаторном этапе долечивания.

3. Геморрагические осложнения во всех группах возникали в первую неделю после
выполнения операции, проявлялись в виде обширных послеоперационных гематом
10,6% или желудочно-кишечных кровотечений 1,6%.

4. Чаще геморрагические осложнения выявлялись в пятой группе пациентов, получавших в качестве медикаментозной профилактики риволоксабан.

5. Факторами, определяющими комплаентность профилактики тромбоэмболических
осложнений, являются: низкая цена, удобство применения препарата, доступность в аптечной сети и отсутствие необходимости лабораторного контроля.

Список литературы

1. Джакофски Д.Дж., Хедли Э.К.; пер. с англ. Под ред. Загороднего Н.В. Ревизионное
протезирование тазобедренного сустава.: Руководство для врачей – М.: ГЭОТАР – Медиа,
2014. – 328 с.

2. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. основы и практика:
руководство. — М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012. – 704 с.

3. Омельяновский В.В., Загородний Н.В., Маргиева А.В., Цфасман Ф.М. Клинико-
экономический анализ эффективности и безопасности методов профилактики
тромбоэмболических осложнений при ортопедических вмешательствах// Хирургия.- 2010. – № 5 – С.72—81

4. Папаценко И.А., Липунов В.В., Пиманчев О.В., Середа А.П., Грицюк А.А., Замятин
М.Н., Стойко Ю.М. Оптимизация профилактики венозных тромбоэмболических
осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава // Флебология. – 2011. — №2. – С 54-56.

5. Тихилов Р.М., Шаповалов В.А. Руководство по эндопротезированию тазобедренного
сустава: СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. – 324с.

6. Тихилов Р. М., Стойко Ю. М., Замятин М. Н., Божкова С. А. Профилактика
тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Методические
рекомендации под редакцией академика РАМНЮ. Л. Шевченко: М. :2006. — 20 с.

7. Fisher W.D., Eriksson B., Bauer K.A. et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis after
orthopaedic surgery: pooled analysis of two studies.//Thromb Haemost. — 2007. – 97.- P.931—937.

8. Perzborn E., Kubicza D., Misselwitz F. Rivaroxaban: A novel, oral, direct factor Xa
inhibitor in clinical development for the prevention and treatment of thromboembolic disorders.// Hamostaseologie.- 2007.- 27. P.282—289.

9. Lieberman JR. Hsu WK. Prevention of venous thromboembolic disease after total hip and knee arthroplasty.// J Bone Joint Surg Am.- 2005.-87.- P. 2097-112.

10. Sculco TP. Colwell CW Jr. Pellegrini VD Jr. Westrich GH, Bottner F. Prophylaxis against
venous thromboembolic disease in patients having a total hip or knee arthroplasty. // J Bone Joint Surg Am.- 2002.- 84.- P. 466-77

Рецензенты:

Верещагин Н.А. д.м.н., профессор кафедры экстремальной хирургии ГБОУ ВПО
«Нижегородской государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Нижний Новгород;

Королева С. В., д.м.н., профессор кафедры гражданской защиты и управления в ЧС Ф ГБОУ
ВПО «Ивановский институт Государственной противопожарной службы Министерства
Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и
ликвидации последствий стихийных бедствий», г. Иваново.

Эффективность различных схем реабилитационных мероприятий у больных после первичного протезирования тазобедренного сустава.

И.В. Кирпичев, кандидат медицинских наук, С.Е. Бражкин, И.В. Бережков

РЕЗЮМЕ
В статье приводится сравнительный анализ эффективности амбулаторной и комбинированной схем реабилитационных мероприятий у 282 пациентов после первичного протезирования тазобедренного сустава. Выяснено, что у пациентов с наименьшими факторами риска развития послеоперационных осложнений, не было выявлено существенных различий между схемами ведения в позднем послеоперационном периоде, а в группах с наличием факторов риска данные различия были статистически значимы.

Ключевые слова: коксартроз, тазобедренный сустава, реабилитация.

Заболевания и травмы тазобедренного сустава являются одними из наиболее распространенных ортопедических заболеваний, приводящие к инвалидности пациентов [1]. Эндопротезирование — операция, позволяющая в относительно короткие сроки купировать основные симптомы данных патологических состояний и улучшить качество жизни у больных [3, 5]. В последнее десятилетие отмечается стойкая тенденция к росту количества данных хирургических вмешательств [3, 5]. Реабилитация после первичного замещения сустава является одной из важнейших составляющих медицинского сопровождения больных, определяющих эффективность эндопротезирования. В доступной литературе подробно описано ведение в раннем послеоперационном периоде, однако не определена оптимальная схема ведения пациента на позднем этапе реабилитации [2, 3, 4, 5].

Цель исследования: оценить эффективность различных схем реабилитационных мероприятий у пациентов после первичного протезирования тазобедренного сустава в зависимости от наличия факторов риска возникновения послеоперационных осложнений после выписки из стационара.

Материалы и методы. Для достижения данной цели было обследовано 282 пациента, в возрасте от 48 до 73 лет. Женщины составили 58,2%, мужчины – 41,8%. Медицинское сопровождение пациентов распределялось в зависимости от наличия факторов риска, которые оценивали по восьми параметрам, включающих анатомические изменения вертлужной впадины и/или проксимального отдела бедра, качество костной ткани, изменения мягких тканей, выраженность укорочения, наличие сопутствующей патологии, влиявшей на исход операции, поражения смежных сегментов опорно-двигательного аппарата. Каждому параметру присваивали баллы с учетом его значимости на исход лечения. В результате все больные были разделены на группы со стандартным (I группа), условно-стандартным (II группа) и нестандартным медицинским сопровождением. Группа I разделена на подгруппу А — с не отягощенной и подгруппу Б – с отягощенной сопутствующей соматической патологией.

Исследована эффективность двух схем проведения реабилитационных мероприятий. В первом случае первые 14-18 дней после эндопротезирования реабилитация проводилась в условиях стационара. После выписки все последующие реабилитационные мероприятия были продолжены в условиях поликлиники. При втором варианте реабилитации больные через 14-18 дней после выписки поступали на трехнедельную программу восстановления в условиях стационара, а далее амбулаторно в поликлинику по месту жительства. Распределение пациентов внутри групп, в зависимости от варианта проводимых реабилитационных мероприятий, представлено в таблице 1.

Эффективность мероприятий оценивали через 12 месяцев после операции по уменьшению интенсивности болевого синдрома, функциональному состоянию мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, данных стабилометрического исследования и интерференционной электромиографии (ЭНМГ) четырехглавых мышц бедра и отводящих мышц бедра. Комплексную функциональную оценку сустава проводили с использованием шкалы Харриса.

Проведение электромиографического исследования проводилось согласно стандартной методике при помощи фиксированных на колодке электродов на аппарате «Нейро-ЭМГ-Микро» фирмы «Нейрософт» после чего рассчитывался коэффициент асимметрии каждого параметра.

Стабилометрическое исследование проводилось по стандартной методике с европейской установкой стоп обследуемого на профессиональной стабилометрической платформе ST-150 фирмы «Биомера».

В исследование не вошли пациенты с двухсторонним поражением сустава, с послеоперационными осложнениями, неврологическими заболеваниями и вертеброгенной патологией в стадии обострения.

Результаты.

У всех пациентов перед операцией состояние тазобедренного сустава оценивалось как тяжелое (таблица 2 и 3). Проведенная операция во всех случаях достигла положительного результата. Так интенсивность болевого синдрома в паховой области после операции во всех группах уменьшилась с выраженного (84±6 баллов) до уровня умеренного (24±8 баллов). Нами не было выявлено статистически значимых изменений между пациентами, проходившими амбулаторную и комбинированную схему реабилитации. Клиническая оценка восстановления мышц показала статистически значимые различия между схемами ведения пациентов полученные у пациентов из второй и третьей групп. Лучшие результаты выявлены при использовании комбинированной схемы восстановления оперированного тазобедренного сустава.

Комплексная оценка по шкале Харриса не показала статистически значимые различия между реабилитационными схемами только во II и III группах.
Дооперационные результаты ЭНМГ исследования во всех группах выявили выраженную разницу амплитудно-частотных характеристик (АЧХ), отражающую степень декомпенсации мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав. После операции результаты оценки данных ЭНМГ показали уменьшение асимметрии в работе исследуемых мышц. Лучшие результаты были получены в IА и IБ группах, при этом отмечалось отсутствие статистической значимости у пациентов с разными системами реабилитации. Во II и III группах данная разница была достоверно лучше при комбинированной схеме (таблица 4).

Данные стабилометрического дооперационного обследования не показали статистически значимых различий между исследуемыми группами. Во всех группах они свидетельствовали о мышечно-связочном дисбалансе, наличие смещения центра давления в непораженную сторону, что отражало тяжелое состояние сустава. После операции результаты стабилометрии подтверждали результаты клиники и ЭНМГ (таблица 5 и 6). Стабилограммы свидетельствовали о купировании артрогенного болевого синдрома во всех группах. Показатели длины, площади и скорости центра давления показали на более быструю динамику восстановления в группах IБ, II и III с применением комбинированного подхода к реабилитационным мероприятиям. Отмечалось уменьшение гиперстабильности у данных пациентов, что объясняется эффективностью мероприятий по купированию вертеброгенной составляющей болевого синдрома.

Выводы:

1. Первичная артропластика тазобедренного сустава позволяет в течение первых 12 месяцев снизить интенсивность болевого синдрома до уровня умеренного по ВАШ, восстановить опороспособность и функциональное состояние оперируемого сустава;

2. Лучшие функциональные результаты получены у пациентов с меньшими факторами риска;

3. Статистически значимых различий в применении амбулаторной и комбинированной схемы реабилитации в позднем послеоперационном периоде в первой А и Б группах выявлено не было, напротив во второй и третьей группах данные различия были статистически значимым.

Литература.
1. Андреева, Т. М. Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России в 2014 году / Т. М. Андреева [и др.]. — М., 2015. — 131 с.

2. Бут-Гусаим, А. Б. Оптимизация методов реабилитации больных, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.22 / Бут-Гусаим Александр Борисович — М., 2008. — 44 с.

3. Загородний, Н. В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика : рук-во / Н. В. Загородний. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 704 с.

4. Курбатов, С. Х. Индивидуальная реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.51 /Курбатов Сайбилол Хушвахтович — СПб., 2009. — 38с.

5. Тихилов, Р. М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Р. М. Тихилов, В. А. Шаповалов. — СПб. : РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. — 324 с.