АНАЛИЗ КАЧЕСТВАЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНО- ДИСТРОФИЧЕКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Болдина А.М., Кузнецова Е.Ю., Кирпичев И.В.

Представлены результаты сравнительного опроса: 100пациентов (62 – мужчины, 38
– женщины) с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного (54
человека) и тазобедренного сустава (36 человек) до артропластики, через 3 месяца
после артропластики и при возникновении гнойно-септических осложнений. Анкетирование проводилось с помощью опросника КЖ-100. В результате исследования выявлена обратная корреляционная зависимость между показателями КЖ и интенсивностью болевого синдрома (r= — 0,591) свидетельствующая о важности
восстановления безболезненного функционирования пораженного артрозом сустава
для коррекции КЖ у данной категории больных. До операции (I группа) психоэмоциональное состояние пациентов можно было оценить как умеренная
депрессия. После проведенного лечения (через 3 месяца) отмечалось значительное
улучшение (II группа). Жизненная активность этих пациентов была повышена, они
ощущали себя полными сил и энергии, а уровень качества жизни (КЖ) был максимален. В III группе больных при возникновении осложнений из-за возобновления боли психоэмоциональная оценка своего состояния была снижена. Пациенты прибывали в состоянии выраженной депрессии, испытывали чувство незащищенности и нуждались в поддержке близких людей.

Ключевые слова. Качество жизни, коксартроз, гонартроз, дегенеративно-дистрофические
заболевания суставов нижних конечностей, эндопротезирование.

Актуальность. Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного и коленного суставов занимают ведущее место среди аналогичных поражений других суставов. Их характеризуют прогрессирующее течение, выраженный болевой синдром, резкое нарушение функции конечности, что является причиной снижения трудоспособности и инвалидизациибольных ортопедического профиля[1, 3, 6]. Данная группа заболеваний характеризуется длительным прогрессирующим течением, что, безусловно, влияет на изменения качества жизни пациентов. Ряд авторов считают, что дегенеративно-дистрофические заболевания коленных и тазобедренных суставов и изменения со стороны нервной системы единым патогенетическим обусловленным процессом. Их функциональное состояние взаимозависимо между собой. Существующие методы хирургического лечения данной патологии позволяют в значительной степени облегчить состояние пациентов, однако, изучая ближайшие и отдаленные результаты операций, ряд авторов отмечают неудовлетворенность части пациентов результатами операции, несмотря на восстановившиеся биомеханические параметры и уменьшение болевого синдрома [2, 3, 4, 5]. Также, анализируя доступную литературу, нередко отмечается диссонанс между результатами лечения, оцененные лечащим врачом и удовлетворенность пациентом, что связывают с психологическими изменениями у
больного, в результате длительного дегенеративно-дистрофического заболевания сустава.

Цель работы. Выявить особенности изменения качества жизни у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов нижних конечностей после
артропластики тазобедренного и коленного суставов.

Материалы и методы исследования.Для достижения поставленной цели у 100 пациентов (62 – мужчины, 38 – женщины) с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов нижних конечностей (46 – с коксартрозами (КА) и 54 – с гонартрозами (ГА)) проведено анкетирование с использованием стандартизированного общего опросника ВОЗ «Качество жизни – 100» , вербальной шкалой оценки боли (ВАШ – шкала) и Шкала (тест-опросник) депрессии Бека.Средний возраст мужчин составил — 59,43±1,48 года, женщин — 57,07±1,44 года. Превалировали больные с односторонним поражением. Пациенты были разделены на три группы: в первой – опрос проводился до хирургического вмешательства; во второй – на этапе реабилитации через три месяца после артропластики; в третьей – при возникновении с гнойно-септических осложнений (таблица 1).

Результаты и обсуждения.Результаты анкетирования пациентов всех трех групп представлены в таблице 2.

У пациентов до оперативного лечения физическое состояние значительно ограничивает выполнение физических нагрузок(самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).Повседневная деятельность ограничена из-за присутствия постоянной интенсивной боли. Оценка больными своего состояния здоровья и перспектив лечения снижена.Жизненная активность снижена, пациенты обессилены, испытывают усталость, утомление. Эмоциональное состояние ограничивает социальную активность пациентов, уровень общения снижен, что мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности(включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Анализ тестирования по шкале Бека выявил умеренную депрессию (16-19 баллов), требующую коррекции психологического равновесия пациентов.

Через 3 месяца после операции у большинства пациентов наблюдается легкая депрессия (субдепрессия – 10-15 баллов). Физическое состояние пациентов частично ограничено, боль умеренной интенсивности позволяет заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Жизненная активность повышена, ощущают себя полными сил и энергии, охотно идут на контакт. В этой группе уровень качества жизни (КЖ) максимален. После проведенного лечения у пациентов наблюдается улучшение физического состояния, повышается уровень общения, расширяется круг друзей, тем самым приводит к повышению общего эмоционального состояния, улучшения настроения, вызывает положительные эмоции, восстанавливается сон и отдых, мышление, память, повышается самооценка, способность выполнять повседневные дела, «пациенты как будто начинают новую жизнь».

У пациентов при возникновении осложнений физическое состояние полностью ограничивает выполнение физических нагрузок, при которых испытывают боль и дискомфорт. Повседневная деятельность ограничена, и зависит от помощи других лиц.
Жизненная активность снижена из-за усталости, подавленности, физического перенапряжения. Физическое и эмоциональное состояние, уровень общения снижены, что
влияет на выполнение физических нагрузок, социальных и личных отношений. У пациентов выявлены выраженные признаки депрессии (20-29 баллов), испытывают
чувство незащищенности и нуждаются в поддержке близких людей.

Психоэмоциональные нарушения у пациентов по уровню депрессивности характеризуется проявлением депрессивных реакций и высоким уровнем личностной тревожности. При длительном течении заболевания у пациентов наблюдается на фоне депрессивных реакций, также повышенный уровень реактивной тревожности, что значительно снижает уровень качества жизни.Исследование показало, что каждая группа имеет только ей присущий профиль качества жизни (таблица 3), которая не зависит от локализации остеоартроза.

По полученным данным таблицы существенных различий в уровне качества жизни в зависимости от локализации патологического процесса не отличается.

При сравнение показателей КЖ и болевого синдрома по ВАШ выявлена обратная
корреляционная зависимость r= — 0,591, это свидетельствовало о том, что боль влияет на
психологическое, физическое состояния пациентов значительно ухудшая качество жизни,
тем самым приводит к депрессии и негативным эмоциям.По данным шкалы ВАШ у первой группы пациентов была депрессия, тревога, страх. У второй наблюдаются положительные эмоции. Третья группа пребывают в депрессии, испытывают чувство незащищенности и нуждаются в поддержке близких людей. Таким пациентам нужна помощь психологов психотерапевтов.

Выводы.

1) В результате исследования у пациентов до оперативного лечения физическое и эмоциональное состояние, повседневная деятельность были ограничены из-за присутствия постоянной боли. Пациенты прибывают в депрессивном состоянии и нуждаются в психологической коррекции.

2) На этапе реабилитации через 3 месяца после хирургического вмешательства у пациентов отмечается значительное улучшение КЖ, отмечается эффективность проводимого лечения.

3) При возникновении осложнений и появлении болевого синдрома, показатели КЖ значительно ухудшается. Пациенты пребывают в состоянии депрессии. Нуждаются в поддержке близких людей, помощи психологов и психотерапевтов.

4) Выявленная обратная корреляционная зависимость между показателями КЖ и интенсивностью болевого синдрома (r= — 0,591), что свидетельствует о важности восстановления безболезненного функционирования пораженного артрозом сустава для коррекции КЖ у данной категории больных.

Литература.

1) Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Основные диагностические признаки начальной стадии прогрессирующегококсартроза у взрослых // Съезд травмато-логов-ортопедов, 9- й. Сб. тезисов: — Саратов. — 2010.Т. 1, —С. 357-358.

2) Епифанов В. А. Реабилитация в травматологии М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010 г.

3) Кирпичев И.В., Львов С.Е., Швец С.В.//Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава/ Вестник Ивановской медицинской академии. – 2013. – Т. 19, — № 1.
– С 19 – 23.

4) Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: ЭЛБИ, 2011г.

5) Проф. ПоповаС.Н.: Физическая реабилитация. — Ростов н/Д: Феникс, 2008

6) Паршиков М.В., Зоря В.И., ПарахинЮ.В. Течение дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава в отдаленные сроки после реконструктивно-восстановительных операций //Вестн. травматол. ортопед. — 2007. — N 4 — С. 30-37.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Кирпичев И.В.

Проведена оценка пролонгированной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у 992 больных, перенесших плановое первичное эндопротезирование тазобедренного сустава. Были использованы различные схемы фармакологической профилактики: антиагреганты, антикоагулянты непрямого действия (варфарин с мониторингом МНО), низкомолекулярные гепарины, прямой ингибитор тромбина, ингибитор Ха фактора. Количество тромбоэмболических осложнений составило 5,7% и не зависело от схемы применяемой медикаментозной профилактики. В структуре данных осложнений превалировали дистальные бессимптомные тромбозы. Осложнения в 2 раза чаще возникали после выписки из стационара. Наибольшее количество геморрагических осложнений выявлялись у пациентов, получавших ингибитор Ха фактора. К факторам определяющим комплаентность профилактики тромбоэмболических осложнений в амбулаторных условиях относят низкую цену, удобство применения препарата, доступность в аптечной сети и отсутствие необходимости лабораторного контроля.

Ключевые слова: эндопротезирование суставов, венозные тромбоэмболические осложнения, профилактика.

Эндопротезирование тазобедренного сустава является одним из наиболее эффективных оперативных вмешательств, позволяющим в короткие сроки избавить пациента с тяжелым коксартрозом от болевого синдрома, ограничения движения в суставе и получить наиболее благоприятные функциональные результаты лечения. По анализу доступной литературы в последнее десятилетие отмечается увеличение числа как первичного, так и
ревизионного протезирования [1, 2, 4, 5]. Данное оперативное вмешательство относится к
числу «больших» хирургических манипуляций, сопряженных с высоким риском развития
тромбоэмболических осложнений. Подобные проблемы в послеоперационном периоде могут привести как к смерти пациента, в результате развития фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), или в случае развития тромбоза глубоких вен нижней конечности с последующим посттромботическим синдромом, в значительной степени определяя неблагоприятный результат лечения. Учитывая вышеизложенные обстоятельства, трудно переоценить важность профилактики этих осложнений. Данные мероприятия в настоящее время являются сложной многокомпонентной системой, включающей дооперационный, интраоперационный и постоперационный компоненты. Первый включает определение и, по возможности, проведение коррекции врожденных и приобретенных факторов риска развития тромбозов. Интраоперационная профилактика включает мероприятия, направленные на уменьшение травматичности хирургической агрессии, проведение адекватного обезболивания, снижение длительности операции, коррекцию гемодинамических расстройств. Послеоперационная составляющая направлена на раннюю мобилизацию пациента, применение механических и медикаментозных средств профилактики. Длительность применения профилактических мероприятий варьирует от нескольких дней до 2 — 3 –месяцев, и среди авторов преобладает мнение, что проводить их необходимо до восстановления двигательной активности оперированного сустава. В большинстве работ указывается на необходимость продолжения этих мероприятий в амбулаторных условиях после выписки из стационара. Во многих крупных исследованиях в российской и зарубежной литературе доказана целесообразность подобного системного подхода, что отражено в клинических рекомендациях. Там же отмечена важность применения медикаментозной профилактики в послеоперационном периоде. В то же время назначение антикоагулянтов сопряжено с риском развития кровотечений в послеоперационном периоде, что ставит перед лечащим врачом непростую задачу необходимости соизмерять риск развития геморрагических и тромбоэмболических осложнений. В настоящее время в клинической практике применяются разнообразные антикоагулянты, которые можно разделить на инъекционные и таблетированные. При использовании инъекционных возможно точно дозировать препарат, индивидуализируя его применение, что особенно важно при нахождении больного в раннем послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии. Однако, он требует большей нагрузки на средний медицинский персонал, не удобен для использования в амбулаторных условиях, что приводит к низкой комплаентности. Так, для эффективного применения нефракционированного гепарина требуется точное соблюдение дозировки и режима введения препарата. Ряд авторов не рекомендуют его использование из-за относительно невысокой биодоступности (около 30%) и высокого риска геморрагических осложнений в результате развития тромбоцитопении [6]. Применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) из-за их пролонгированного действия требует меньшее количество инъекций, однако, остается проблема низкой приверженности к лечению данными препаратами в амбулаторных условиях. Этого недостатка лишены таблетированные препараты. Наиболее длительный опыт имеется в применении антиагрегантов (ТромоАСС) и антикоагулянтов непрямого действия (варфарин). Отсутствие инъекций, невысокая цена определяют их высокую комплаентость в стационарных и амбулатоных условиях, однако, ряд исследователей [9, 10] указывают на их низкую эффективность, по сравнению с инъекционными препаратами. Варфарин является более эффективным средством, поскольку избирательно действует на венозное звено, однако его применение требует контроля МНО, которое для оптимальной работы препарата должно находиться в пределах 2 — 3 Ед. Данное обстоятельство не всегда обеспечивает надежную профилактику тромбоэмболических осложнений. Новые таблетированные препараты, к которым относят прямой ингибитор тромбина (дабигатрана этексилат) и ингибитор Ха фактора (риволоксабан), обладая высокой эффективностью, не требуют дополнительных лабораторных исследований [3, 6, 7, 10]. Все это делает перспективным их использование. Таким образом, наиболее оптимальной схемой применения медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений является использование различных препаратов в разные сроки послеоперационного периода. Так, инъекционные средства целесообразнее применять в раннем послеоперационном периоде во время пребывания пациента в палате интенсивной терапии и отделении стационара, таблетированные — при выписке из стационара и долечивании на амбулаторном этапе.

Целью работы: было изучить особенности применения различных средств профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных после первичного протезирования тазобедренного сустава.

Материалы и методы исследования. Результаты исследования были получены при ретроспективном исследовании 992 больных с коксартрозами различной этиологии, которым проведена первичная артропластика тазобедренного сустава в отделении взрослой ортопедии ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» с 2007 по 2013 год. Среди больных преобладали женщины (58%). Возраст больных варьировал от 18 до 87 лет, что в среднем составило 54±9 лет. У мужчин в этиологии заболевания преобладал первичный коксартроз и асептический некроз головки бедра (АНГБ), у женщин – идиопатическое и диспластическое поражение сустава. В таблице 1 отражено распределение пациентов в зависимости от этиологии, явившейся причиной выполнения артропластики.

В протокол предоперационного обследования вошла ультразвуковая доплерография сосудов нижних конечностей. У 38 % пациентов операция проводилась на фоне имеющиейся варикозной болезни нижних конечностей. Из исследования были исключены больные с тромбозом вен нижних конечностей. Во всех случаях для интраоперационного
обезболивания применяли эпидуральную анестезию. Преобладали эндопротезы с бесцементной фиксацией (91% случаев). Во время операции использовался доступ Хардинга. Для оценки травматичности операции выбрали два показателя: длительность хирургического вмешательства и величину интраоперационной кровопотери. Из исследования были исключены пациенты, у которых длительность операции превышала 60 минут, а интраоперационная кровопотеря – 500 мл. После окончания операции пациенты переводились в плату интенсивной терапии, где находились первые сутки. Время пребывания больных в стационаре составила 14±2 дня. До операции всем больным
проводилась учеба, на которой объяснялись основные аспекты реабилитации и профилактики наиболее распространенных послеоперационных осложнений, включая
тромбоэмболические, а перед выпиской со всеми пациентами проводилась беседа о важности начатой в стационаре тромбоэмболической профилактики (не менее 2 — месяцев). За период с 2007 по 2013 г.г. использовали различные схемы медикаментозных антикоагулянтов. В зависимости от примененной схемы пациенты были разделены на группы, представленные в таблице № 2. В первую вошли те, кому проводилась только профилактика низкомолекулярными гепаринами (НМГ). Во всех случаях применяли фраксипарин в рекомендованной дозировке, зависящей от веса и функционального состояния почек, оценивающейся по величине клиренса креатинина. Во второй группе НМГ (клексан или фраксипарин) применяли только во время пребывания в стационаре, а при выписке пациенту рекомендовался антиагрегант (тромбо Асс) в дозировке 200 мг в сутки. Третья группа в качестве амбулаторной профилактики применяла варфарин, дозировка которого рассчитывалась в зависимости от показателей МНО. В данной группе всем пациентам рекомендовалось исследование МНО не реже 1 раза в неделю. В четвертой группе НМГ применяли лишь во время нахождения пациента в палате интенсивной терапии, в дальнейшем как в стационаре, так и в поликлинике использовали прямой ингибитор тромбина (дабигатрана этексилат). Дозировка зависела от веса и клиренса креатинина пациента и соответствовала 110 или 220 мг в сутки. В пятой группе в качестве НМГ использован клексан в стационарных условиях, а для амбулаторного долечивания применяли ингибитор Ха фактора (риволоксабан) в дозировке 10 мг в день.

Пациентам всех групп проводили механическую профилактику венозных осложнений, для чего применяли эластичное бинтования или компрессионный трикотаж (73% и 27%, соответственно). Во всех группах фиксировалось количество возникших тромбоэмболических осложнений в течение первых 2 месяцев, для чего больных вызывали через 2,5 — 3 месяца после выписки — в период восстановления опороспособности и движения в оперированном суставе. Диагностика данных осложнений осуществлялась на основе клинических данных и дополнительных методов исследования (обзорных рентгенограмм легких и ультразвуковой доплерографии сосудов нижней конечности). Фиксировались также геморрагические осложнения, возникшие в стационаре (гематомы, кровотечения из ЖКТ). Для оценки приверженности лечению пациентов использовалась анкета, состоящая из 5 вопросов, включавших три варианта ответов, по трем видам профилактики исследуемых осложнений: двигательную активность (2 вопроса), длительность применения медикаментозных средств профилактики (1 вопрос), в случае применения варфарина дополнительно оценивали частоту проведения контроля МНО, длительность применения механических средств профилактики (1 вопрос). Каждому варианту ответов присваивалось определенное количество баллов (0 баллов, 5 или 10 баллов), после чего простым суммированием определялась комплаентность каждого вида профилактики тромбоэмболических осложнений. Дополнительно в анкету был включен вопрос о причине отказа пациента от медикаментозной профилактики (таблица 3). Анкетирование проводилось в сроки 2,5 — 3 месяца после оперативного лечения.

Анализ проводился с соблюдением всех положений по биомедицинской этике. При статистической обработке определялись абсолютные, относительные, средние величины и стандартное отклонение с использованием программ Excel 7.0 (MS).

Результаты исследования и обсуждения.

Угроза тромбоэмболических осложнений представленных в таблице 4 и 5 наглядно продемонстрировало, что чаще осложнения возникали после выписки из стационара (от 3 до 6 недель после операции).

Несмотря на отсутствие статистических различий между группами, отмечено преобладание клинических проявлений ВТЭО в виде дистальных бессимптомных тромбозов. У трех пациентов во время их пребывания в стационаре фиксированы осложнения связаные с поражением малого круга кровообращения. Фатальных случаев ТЭЛА зафиксировано не было. У двух человек поражались артерии малого калибра, у одного пациента тромбоэмболии подвергся крупный сосуд, что потребовало его госпитализировали в отделение сосудистой хирургии. Проксимальные тромбозы наблюдались у 6 пациентов, что потребовало для его купирования назначения курса консервативного лечения.

Геморрагические осложнения выявлялись у 11,9% пациентов (таблица 6). Во всех случаях они манифестировали в первую неделю после проведения хирургического вмешательства и чаще проявлялись в виде обширных гематом 10,3 % (103 пациента), которые у 46 пациентов потребовали ревизии. Желудочно-кишечные кровотечения в раннем послеоперационном периоде наблюдались в 1,6% случаев (16 пациентов). Для их ликвидации не потребовалось хирургического вмешательства. Достоверно чаще данный вид осложнений регистрировался у пациентов пятой группы. Это можно объяснить отсутствием возможности дозирования препарата, поскольку стандартной дозировкой является одна таблетка 10 мг.

Максимальная комплаентность пациентов в амбулаторных условиях установлена к двигательной активности (17,2±0,7 баллов), и к механическим способам профилактики
тромбоэмболических осложнений (7,7±0,7 баллов). Это можно объяснить высокой мотивированностью пациентов к восстановлению функции тазобедренного сустава, доступностью и легкостью выполнения методов механической профилактики (таблица 7).

Статистически значимых различий между группами выявлено не было. Максимальные различия были в группах при оценке медикаментозных методов профилактики. Наименьшая приверженность выявлена у больных первой группы. Этот результат всегда был связан с необходимостью выполнения инъекций. Только два пациента могли  самостоятельно проводить данные манипуляции. Низкая комплаентость среди пациентов третей группы в большинстве случаев связана с обязательными лабораторными исследованиями в поликлинике. Наиболее высокая приверженность выявлена у больных второй группы, что объясняется невысокой ценой и доступностью антиагрегантов в отсутствии необходимости регулярного лабораторного контроля. Приверженность к медикаментозной профилактике оценивалась как умеренная. Причинами отказа от приема
препаратов явились относительно высокая цена (36% и 40 % случаев) и отсутствие его в
ближайшей аптеке (22% и 28% случаев) (рисунок).

Выводы:

1. По результатам ретроспективного анализа в послеоперационном периоде после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава количество венозных тромбоэмболических осложнений составило 5,7%.

2. Во всех группах преобладали бессимптомные дистальные тромбозы (3,9%), которые возникали на амбулаторном этапе долечивания.

3. Геморрагические осложнения во всех группах возникали в первую неделю после
выполнения операции, проявлялись в виде обширных послеоперационных гематом
10,6% или желудочно-кишечных кровотечений 1,6%.

4. Чаще геморрагические осложнения выявлялись в пятой группе пациентов, получавших в качестве медикаментозной профилактики риволоксабан.

5. Факторами, определяющими комплаентность профилактики тромбоэмболических
осложнений, являются: низкая цена, удобство применения препарата, доступность в аптечной сети и отсутствие необходимости лабораторного контроля.

Список литературы

1. Джакофски Д.Дж., Хедли Э.К.; пер. с англ. Под ред. Загороднего Н.В. Ревизионное
протезирование тазобедренного сустава.: Руководство для врачей – М.: ГЭОТАР – Медиа,
2014. – 328 с.

2. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. основы и практика:
руководство. — М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012. – 704 с.

3. Омельяновский В.В., Загородний Н.В., Маргиева А.В., Цфасман Ф.М. Клинико-
экономический анализ эффективности и безопасности методов профилактики
тромбоэмболических осложнений при ортопедических вмешательствах// Хирургия.- 2010. – № 5 – С.72—81

4. Папаценко И.А., Липунов В.В., Пиманчев О.В., Середа А.П., Грицюк А.А., Замятин
М.Н., Стойко Ю.М. Оптимизация профилактики венозных тромбоэмболических
осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава // Флебология. – 2011. — №2. – С 54-56.

5. Тихилов Р.М., Шаповалов В.А. Руководство по эндопротезированию тазобедренного
сустава: СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. – 324с.

6. Тихилов Р. М., Стойко Ю. М., Замятин М. Н., Божкова С. А. Профилактика
тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Методические
рекомендации под редакцией академика РАМНЮ. Л. Шевченко: М. :2006. — 20 с.

7. Fisher W.D., Eriksson B., Bauer K.A. et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis after
orthopaedic surgery: pooled analysis of two studies.//Thromb Haemost. — 2007. – 97.- P.931—937.

8. Perzborn E., Kubicza D., Misselwitz F. Rivaroxaban: A novel, oral, direct factor Xa
inhibitor in clinical development for the prevention and treatment of thromboembolic disorders.// Hamostaseologie.- 2007.- 27. P.282—289.

9. Lieberman JR. Hsu WK. Prevention of venous thromboembolic disease after total hip and knee arthroplasty.// J Bone Joint Surg Am.- 2005.-87.- P. 2097-112.

10. Sculco TP. Colwell CW Jr. Pellegrini VD Jr. Westrich GH, Bottner F. Prophylaxis against
venous thromboembolic disease in patients having a total hip or knee arthroplasty. // J Bone Joint Surg Am.- 2002.- 84.- P. 466-77

Рецензенты:

Верещагин Н.А. д.м.н., профессор кафедры экстремальной хирургии ГБОУ ВПО
«Нижегородской государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Нижний Новгород;

Королева С. В., д.м.н., профессор кафедры гражданской защиты и управления в ЧС Ф ГБОУ
ВПО «Ивановский институт Государственной противопожарной службы Министерства
Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и
ликвидации последствий стихийных бедствий», г. Иваново.

Эффективность различных схем реабилитационных мероприятий у больных после первичного протезирования тазобедренного сустава.

И.В. Кирпичев, кандидат медицинских наук, С.Е. Бражкин, И.В. Бережков

РЕЗЮМЕ
В статье приводится сравнительный анализ эффективности амбулаторной и комбинированной схем реабилитационных мероприятий у 282 пациентов после первичного протезирования тазобедренного сустава. Выяснено, что у пациентов с наименьшими факторами риска развития послеоперационных осложнений, не было выявлено существенных различий между схемами ведения в позднем послеоперационном периоде, а в группах с наличием факторов риска данные различия были статистически значимы.

Ключевые слова: коксартроз, тазобедренный сустава, реабилитация.

Заболевания и травмы тазобедренного сустава являются одними из наиболее распространенных ортопедических заболеваний, приводящие к инвалидности пациентов [1]. Эндопротезирование — операция, позволяющая в относительно короткие сроки купировать основные симптомы данных патологических состояний и улучшить качество жизни у больных [3, 5]. В последнее десятилетие отмечается стойкая тенденция к росту количества данных хирургических вмешательств [3, 5]. Реабилитация после первичного замещения сустава является одной из важнейших составляющих медицинского сопровождения больных, определяющих эффективность эндопротезирования. В доступной литературе подробно описано ведение в раннем послеоперационном периоде, однако не определена оптимальная схема ведения пациента на позднем этапе реабилитации [2, 3, 4, 5].

Цель исследования: оценить эффективность различных схем реабилитационных мероприятий у пациентов после первичного протезирования тазобедренного сустава в зависимости от наличия факторов риска возникновения послеоперационных осложнений после выписки из стационара.

Материалы и методы. Для достижения данной цели было обследовано 282 пациента, в возрасте от 48 до 73 лет. Женщины составили 58,2%, мужчины – 41,8%. Медицинское сопровождение пациентов распределялось в зависимости от наличия факторов риска, которые оценивали по восьми параметрам, включающих анатомические изменения вертлужной впадины и/или проксимального отдела бедра, качество костной ткани, изменения мягких тканей, выраженность укорочения, наличие сопутствующей патологии, влиявшей на исход операции, поражения смежных сегментов опорно-двигательного аппарата. Каждому параметру присваивали баллы с учетом его значимости на исход лечения. В результате все больные были разделены на группы со стандартным (I группа), условно-стандартным (II группа) и нестандартным медицинским сопровождением. Группа I разделена на подгруппу А — с не отягощенной и подгруппу Б – с отягощенной сопутствующей соматической патологией.

Исследована эффективность двух схем проведения реабилитационных мероприятий. В первом случае первые 14-18 дней после эндопротезирования реабилитация проводилась в условиях стационара. После выписки все последующие реабилитационные мероприятия были продолжены в условиях поликлиники. При втором варианте реабилитации больные через 14-18 дней после выписки поступали на трехнедельную программу восстановления в условиях стационара, а далее амбулаторно в поликлинику по месту жительства. Распределение пациентов внутри групп, в зависимости от варианта проводимых реабилитационных мероприятий, представлено в таблице 1.

Эффективность мероприятий оценивали через 12 месяцев после операции по уменьшению интенсивности болевого синдрома, функциональному состоянию мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, данных стабилометрического исследования и интерференционной электромиографии (ЭНМГ) четырехглавых мышц бедра и отводящих мышц бедра. Комплексную функциональную оценку сустава проводили с использованием шкалы Харриса.

Проведение электромиографического исследования проводилось согласно стандартной методике при помощи фиксированных на колодке электродов на аппарате «Нейро-ЭМГ-Микро» фирмы «Нейрософт» после чего рассчитывался коэффициент асимметрии каждого параметра.

Стабилометрическое исследование проводилось по стандартной методике с европейской установкой стоп обследуемого на профессиональной стабилометрической платформе ST-150 фирмы «Биомера».

В исследование не вошли пациенты с двухсторонним поражением сустава, с послеоперационными осложнениями, неврологическими заболеваниями и вертеброгенной патологией в стадии обострения.

Результаты.

У всех пациентов перед операцией состояние тазобедренного сустава оценивалось как тяжелое (таблица 2 и 3). Проведенная операция во всех случаях достигла положительного результата. Так интенсивность болевого синдрома в паховой области после операции во всех группах уменьшилась с выраженного (84±6 баллов) до уровня умеренного (24±8 баллов). Нами не было выявлено статистически значимых изменений между пациентами, проходившими амбулаторную и комбинированную схему реабилитации. Клиническая оценка восстановления мышц показала статистически значимые различия между схемами ведения пациентов полученные у пациентов из второй и третьей групп. Лучшие результаты выявлены при использовании комбинированной схемы восстановления оперированного тазобедренного сустава.

Комплексная оценка по шкале Харриса не показала статистически значимые различия между реабилитационными схемами только во II и III группах.
Дооперационные результаты ЭНМГ исследования во всех группах выявили выраженную разницу амплитудно-частотных характеристик (АЧХ), отражающую степень декомпенсации мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав. После операции результаты оценки данных ЭНМГ показали уменьшение асимметрии в работе исследуемых мышц. Лучшие результаты были получены в IА и IБ группах, при этом отмечалось отсутствие статистической значимости у пациентов с разными системами реабилитации. Во II и III группах данная разница была достоверно лучше при комбинированной схеме (таблица 4).

Данные стабилометрического дооперационного обследования не показали статистически значимых различий между исследуемыми группами. Во всех группах они свидетельствовали о мышечно-связочном дисбалансе, наличие смещения центра давления в непораженную сторону, что отражало тяжелое состояние сустава. После операции результаты стабилометрии подтверждали результаты клиники и ЭНМГ (таблица 5 и 6). Стабилограммы свидетельствовали о купировании артрогенного болевого синдрома во всех группах. Показатели длины, площади и скорости центра давления показали на более быструю динамику восстановления в группах IБ, II и III с применением комбинированного подхода к реабилитационным мероприятиям. Отмечалось уменьшение гиперстабильности у данных пациентов, что объясняется эффективностью мероприятий по купированию вертеброгенной составляющей болевого синдрома.

Выводы:

1. Первичная артропластика тазобедренного сустава позволяет в течение первых 12 месяцев снизить интенсивность болевого синдрома до уровня умеренного по ВАШ, восстановить опороспособность и функциональное состояние оперируемого сустава;

2. Лучшие функциональные результаты получены у пациентов с меньшими факторами риска;

3. Статистически значимых различий в применении амбулаторной и комбинированной схемы реабилитации в позднем послеоперационном периоде в первой А и Б группах выявлено не было, напротив во второй и третьей группах данные различия были статистически значимым.

Литература.
1. Андреева, Т. М. Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России в 2014 году / Т. М. Андреева [и др.]. — М., 2015. — 131 с.

2. Бут-Гусаим, А. Б. Оптимизация методов реабилитации больных, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.22 / Бут-Гусаим Александр Борисович — М., 2008. — 44 с.

3. Загородний, Н. В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика : рук-во / Н. В. Загородний. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 704 с.

4. Курбатов, С. Х. Индивидуальная реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.51 /Курбатов Сайбилол Хушвахтович — СПб., 2009. — 38с.

5. Тихилов, Р. М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Р. М. Тихилов, В. А. Шаповалов. — СПб. : РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. — 324 с.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

С. Е. Львов, И. В. Кирпичев, С. В. Швец

РЕЗЮМЕ

Представлены клинико-рентгенологические характеристики 88 больных через 6–7 лет после первичного замещения тазобедренного сустава. Отличные и хорошие показатели по шкале Харриса получены в 89,8% случаев. Причиной неудовлетворительных результатов в большинстве случаев является сопутствующая патология поясничного отдела позвоночника. При оценке рентгенограмм у всех пациентов отмечена хорошая фиксация обоих компонентов эндопротеза. По схеме De Lee и Charnley в 17% случаев обнаруживается область просветления в зоне 1-го вертлужного компонента, в 36,4% – в зоне 7-го (реже – 1-го и 6-го) бедренного компонента. У четверти больных выявлены оссификаты, локализующиеся в области тазобедренного сустава, которые соответствуют I–II классам (по системе Brooker).

Ключевые слова: эндопротезирование, тазобедренный сустав, нестабильность протеза, вертеброгенная боль.

Остеоартроз тазобедренного сустава является одной из наиболее распространенных проблем современной ортопедии, приводящей к инвалидизации пациентов. Эндопротезирование в определенной мере позволяет улучшить качество жизни больных с данной патологией.

Целью исследования стало выявление характерных клинических и рентгенологических изменений опорно-двигательной системы у больных через 6–7 лет после эндопротезирования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для оценки клинического и рентгенологического результата эндопротезирования тазобедренного сустава были обследованы 88 пациентов и проанализированы их истории
болезни, а также проведено анкетирование с использованием шкалы Харриса. Заполнялись две анкеты, в которых оценивалось состояние больных до и через 6–7 лет после операции. Обращалось внимание на остаточный болевой
синдром.

Из исследования исключались пациенты, у которых болевой синдром был связан с выраженной асептической или септической нестабильностью.

Параэндопротезная инфекция диагностировалась с помощью клинических, лабораторных и рентгенологических методов, что требовало ревизии. Оценка нестабильности протеза на рентгенограммах проводилась по схеме De Lee и Charnley [2], для чего область вертлужной впадины с чашкой разделялась на три зоны, а бедро с расположенным в нем бедренным компонентом – на семь зон. Учитывались правильность ориентации компонентов эндопротеза и изменение плотности прилежащих костных структур в каждой зоне. Особое внимание обращалось на наличие, толщину и распространенность двойной линии как признака, свидетельствующего об отсутствии фиксации компонентов протеза к кости. Также выявлялось наличие и степень зрелости оссификатов в области тазобедренного сустава, которые оценивали по системе Brooker [1]: класс I – островки кости в мягких тканях около тазобедренного сустава; класс II – костные шпоры от таза или проксимального отдела бедра, при этом свободный промежуток между противоположными костными поверхностями должен быть более 1 см; класс III – костные шпоры от таза или проксимального отдела бедра, где свободный промежуток составляет 1 см или менее; класс IV – отсутствие движений из-за костных разрастаний. Наличие двойной линии остеолизиса на протяжении 2/3 и более периметра импланта (5 и более зон вокруг бедренного компонента и 2 и более зоны вокруг тазового компонента по схеме De Lee и Charnley [2]), а также избыточная оссификация (Brooker III, IV) являются показаниями для ревизионной операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из историй болезни установлено, что наиболее распространенными заболеваниями, явившимися показанием к операции, были диспластический коксартроз (35,2%), асептический некроз головки бедра (28,4%), идиопатический остеоартроз (15,9%) (табл. 1).

Среди пациентов преобладали женщины (63,6% – 56 человек). Возраст наблюдаемых – от 24 до 70 лет (49,0 ± 8,5 года). Средний срок, прошедший от начала заболевания до операции, составил 7 ± 3 года. Правый сустав поражался чаще (68,18% – 60 пациентов), чем левый. Контралатеральный сустав на момент операции в большинстве случаев был здоров (64,77% – 57 больных). У 27,4% (24) больных отмечалось его поражение аналогичной патологией, в остальных случаях (7,95% – 7 пациентов) на день операции контралатеральный сустав уже был заменен на эндопротез. При этом срок, прошедший после первого эндопротезирования, составил 8–16 месяцев. У 17 больных ранее проводились корригирующие остеотомии, остеосинтез шейки бедра, открытое вправление
головки бедра по поводу врожденного вывиха. Использовались эндопротезы нескольких фирм (табл. 2).

Преобладал бесцементный способ фиксации импланта (в 92,05% случаев – бесцементное протезирование, в 7,95% – цементное). При операции использовался интубационный наркоз или спинномозговая анестезия. В большинстве случаев применялся передненаружный доступ Хардинга. Восстановительный послеоперационный период в течение двух недель проходил в стационаре, а в дальнейшем – в поликлинике. Полная нагрузка на оперированную конечность при бесцементном протезировании разрешалась через 2,5 месяца, при цементном способе фиксации полную нагрузку проводили после заживления послеоперационной раны, в среднем через 8–14 дней.

У большинства (89,8% – 79) пациентов после операции состояние тазобедренного сустава по шкале Харриса было оценено как отличное и хорошее; неудовлетворительный результат наблюдался у 10,2% (9 человек). Средняя оценка по шкале Харриса до операции составила 33 балла, после операции – 83 балла, среднее улучшение – 48 баллов. Лучшие результаты после операции наблюдались у больных с асептическим некрозом головки бедра и последствиями травм, у них же отмечалось наибольшее среднее увеличение количества баллов по шкале Харриса.

Пациенты, у которых были получены неудовлетворительные результаты по шкале Харриса, в большинстве случаев были оперированы по поводу диспластического коксартроза. Признаки параэндопротезной инфекции или выраженные явления нестабильности импланта у них не обнаружены. Тестирование по Харрису выявило, что неудовлетворительные результаты явились следствием болей и нарушения функции сустава. Однако объем движений в суставе оказался равным максимально возможному.

При обследовании пациентов установлено, что болевой синдром и нарушение функции оперированного тазобедренного сустава были связаны в первую очередь с поражением поясничного отдела позвоночника. Данное обстоятельство послужило причиной детальной оценки вертеброгенного болевого синдрома у данной категории больных.

При осмотре у 41 человека (46,6%) отмечался периодически возникающий болевой синдром той или иной степени выраженности (от чувства дискомфорта до сильной боли). Из них лишь 9 больных (10,23%) жаловались на интенсивную боль, которая ухудшала качество их жизни. Во всех случаях боль локализовалась в пояснично-крестцовой области с иррадиацией по задней поверхности оперированного бедра. У 18 пациентов (20,4%) отмечалась боль в пояснично-крестцовом отделе также с контралатеральной стороны позвоночника. Боли усиливались после переохлаждения и/или спустя несколько дней после увеличения нагрузки на оперированную конечность. Однако ни у одного пациента не было боли, возникающей в момент нагрузки (во время подъема со стула, нагрузки на оперированное бедро во время ходьбы), которая свидетельствовала бы о появившихся признаках нестабильности одного из компонентов эндопротеза. У 23 пациентов (26,2%) кроме вертеброгенной боли наблюдалась умеренная болезненность тянущего характера в проекции большого вертела, усиливающаяся при сгибании и приведении бедра. Необходимо отметить, что после операции у них сохранялся слабоположительный симптом Тренделенбурга. У 20 из 23 человек причиной эндопротезирования явился диспластический коксартроз. При анализе историй болезни данных пациентов во всех случаях выявлен положительный симптом Тренделенбурга до операции. Таким образом, можно предположить, что у данной категории больных причиной возникновения этих симптомов явилась слабость ягодичных мышц, что периодически приводило к их спазму, сопровождающемуся тензопатией и болевым синдромом.

При сборе анамнеза было выяснено, что боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника после операции наблюдались у 53 человек (60,2%). При этом у 14 пациентов (15,9%) вертеброгенные боли имелись еще до операции, хотя и беспокоили меньше, чем боли в паху.

В большинстве случаев (у 46 человек – 52,3%) болевой синдром наблюдался у пациентов с укорочением пораженной конечности до операции более 1,5 см, которое после операции исчезало. Боли возникали или усиливались через 2,5 ± 0,75 месяца после эндопротезирования. Из них у 3 наблюдаемых (3,4%) отмечался сильный болевой синдром по задней поверхности бедра, который возник в раннем послеоперационном периоде и сохранялся в среднем 18 ± 2 месяца. Этих трех пациентов объединяет то, что оперированная конечность у них была удлинена на 4 см и более, что, по-видимому, привело к натяжению седалищного нерва и его нейропатии, которая и продолжалась около полутора лет.

Вертеброгенный болевой синдром у 53 пациентов беспокоил их около года (11,5 ± 1,5 месяца после оперативного лечения), затем у 12 больных (13,6%) исчез, у остальных в значительной степени уменьшился (41 больной – 46,6%). Как уже отмечено выше, в дальнейшем у этих пациентов вертеброгенная составляющая болевого синдрома периодически усиливалась, что можно связать с обострением явлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника, но, со слов пациентов, боли никогда не были такими интенсивными, как в первый год после операции.

По нашему мнению, данную динамику болей можно объяснить тем, что у пациентов до операции сформировался адаптационный динамический стереотип движения (сгибательно-приводящая контрактура пораженного тазобедренного сустава, укорочение конечности, наклон таза в пораженную сторону, гиперлордоз и сколиоз поясничного отдела позвоночника и др.), структуральная основа которого во время эндопротезирования устраняется, биомеханические условия функционирования опорно-двигательной системы изменяются, что клинически проявляется обострением остеохондроза. В пользу этого свидетельствует то, что данные клинические проявления возникают во время полной нагрузки на оперированную конечность. Постепенно, по мере приспособления к новым условиям, происходит формирование нового стереотипа движений, что приводит к исчезновению болей или снижению их интенсивности.

При рентгенологической оценке вертлужного компонента протеза независимо от его конструкции и степени фиксации не было выявлено изменения ориентации. У 15 пациентов (17%) обнаружены участки просветления между костью и имплантатом. Они локализовались в 1-й зоне рядом с дополнительными фиксирующими устройствами (винты, штифты чашки RM), толщина их не превышала 1 мм. Данные изменения выявлены у 3 (3,4%) пациентов с цементной фиксацией и у 12 с бесцементной (13,6%) (7 протезов фирмы «Mathys», 5 – «Aesculap»). Ни в одном случае данные изменения не привели впоследствии к нестабильности тазового компонента.

Ориентация бедренных компонентов сохранялась такой же, как и в день операции. У 32 больных (36,4%) наблюдался участок просветления в 7-й зоне: у 3 – с цементной (3,4%), у 29 – с бесцементной фиксацией (33%). У 23 больных использован протез «Mathys» (26,2%), у 9 – «Aesculap» (10,2%). У 3 пациентов (3,4%) участок просветления распространялся также на 6-ю зону, у 4 (4,6%) выявлялся в 1-й зоне. В анамнезе этих больных имелись ранее проведенные оперативные вмешательства (корригирующие остеотомии – у 4, открытое вправление вывиха бедра в детстве – у 3), что привело к утяжелению эндопротезирования. Во всех случаях ширина просветления не превышала 1 мм. Мы считаем, что просветление в 7-й зоне локализуется в месте, где концентрируется наибольшая нагрузка на кость, что является причиной ее перестройки. В 1-й и 6-й зонах формирование линии разреженной костной ткани также связано с травматизацией последней во время операции. У всех пациентов нестабильности бедренного компонента впоследствии не наблюдалось.

В 24 случаях (27,3%) выявлялись оссификаты в области тазобедренного сустава, которые локализовались по наружной его поверхности в проекции малой и средней ягодичных мышц. На всех рентгенограммах они соответствовали I–II классам (по системе Brooker) и в большинстве случаев имелись у пациентов, которые до имплантации суставов прошли оперативное лечение (17 больных). В 8 случаях (9%) подобные образования наблюдались у пациентов, оперированных по поводу диспластического коксартроза. По нашему мнению, это обусловлено неизбежной травматичностью оперативного вмешательства у этих пациентов.

Таким образом, наиболее часто эндопротезированию тазобедренного сустава подлежат женщины с диспластическим коксартрозом, идиопатическим остеоартрозом и асептическим некрозом головки бедра. Отличные и хорошие отдаленные результаты по шкале Харриса получены в 89,8% случаев, причиной неудовлетворительных результатов у оперированных по поводу диспластического коксартроза в большинстве случаев является сопутствующая патология поясничного отдела позвоночника. В послеоперационном периоде вертеброгенный болевой синдром возникает или усиливается у 60,2% больных, чаще у тех пациентов, которым во время операции проводилось удлинение пораженной конечности более чем на 1,5 см. Болевой синдром, связанный с формированием нового динамического стереотипа движений опорно-двигательной системы, возникает в послеоперационный период во время разрешенной полной нагрузки на оперированную конечность, а уменьшается или исчезает через 11,5 ± 1,5 месяца после оперативного лечения.

При оценке рентгенограмм у всех пациентов через 6–7 лет после эндопротезирования отмечена хорошая фиксация обоих компонентов эндопротеза. По схеме De Lee и Charnley в 17% случаев обнаруживается зона просветления в зоне 1-го вертлужного, в 36,4% – в зоне 7-го (реже 1-го и 6-го) бедренного компонента, которая локализуется в местах, где наиболее интенсивно происходят процессы адаптивной перестройки костной ткани. У четверти больных выявляются оссификаты в области тазобедренного сустава, соответствующие I–II классам (по системе Brooker) и обусловленные травматичностью оперативного вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ectopic оssifi cation following total hiр replacement. Incidence and a method of classification / A. F. Brooker [et al.] // J. Bone Joint. Surg. – 1973. – Vol. 55-A, № 8. – Р. 1629–1632.

2. De Lee, J. G. Radiological demarcation of cemented sockets in hip replacement / J. G. de Lee, J. Charnley // Clin. Orthop. – 1976. – № 121. – P. 20–33.

ВНЕСУСТАВНОЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

И. В. Кирпичев, М. Н. Кирпикова

Цель исследования – оценить динамику внесуставного болевого синдрома после первичного протезирования тазобедренного сустава.

Материалы и методы. Обследованы 1286 пациентов, перенесших первичную артропластику тазобедренного сустава. Среди больных преобладали женщины, средний возраст составил 56,6 ± 13,9 года. При клиническом обследовании использовали дифференциально-диагностическую таблицу внесуставного болевого синдрома, визуальную аналоговую шкалу боли, при инструментальном обследовании – данные рентгенологического, сонографического и денситометрического исследований.

Результаты. Частота встречаемости внесуставного болевого синдрома после первичного протезирования тазобедренного сустава составляет 42,7 %. К факторам риска болевого синдрома относят декомпенсацию мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав (r=0,78), укорочение оперируемой конечности более чем на 3 см (r=0,72). Наиболее интенсивный характер болевого синдрома отмечают с 3-го по 6-й месяц после операции. Наименьшая положительная динамика (снижение выраженности боли) обнаружена у больных с диспластическим коксартрозом и заболеваниями, возникшими на фоне системной патологии.

Заключение. Внесуставной болевой синдром регистрируют более чем у трети пациентов после первичного протезирования. По этиологии это преимущественно вертеброгенная и адаптивная боль. С 3-го по 6-й месяц в связи с формированием нового динамического стереотипа походки наиболее высока вероятность возникновения и/или усиления интенсивности болевых ощущений, которые снижаются к 12-му месяцу после хирургического вмешательства. Ключевые слова: коксартроз, тазобедренный сустав, внесуставной болевой синдром, денситометрия, коксовертебральный синдром, трохантерит, факторы риска.

Введение

Эндопротезирование – одно из наиболее распространенных хирургических вмешательств, проводимых для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний и травм тазобедренного сустава. В последнее 10-летие отмечают стойкую тенденцию к росту частоты выполнения этого вида хирургического вмешательства [1–3]. Наиболее распространенной причиной неудовлетворенности пациентов данной операцией является сохраняющийся внесуставной болевой синдром [2–6]. Его частота, по данным литературы, колеблется от 10 до 70 % у больных, перенесших первичную артропластику [4–8]. Несмотря на высокую распространенность и важное клиническое значение внесуставного болевого синдрома, в литературе недостаточно описана его динамика в послеоперационном периоде. Необходимы дополнительные исследования для повышения эффективности курса реабилитационных мероприятий у больных, перенесших первичную артропластику тазобедренного сустава.

Цель исследования – определить динамику внесуставного болевого синдрома после первичного протезирования тазобедренного сустава.

Материалы и методы

Нами были обследованы 1286 пациентов, перенесших первичную артропластику тазобедренного сустава. Среди больных преобладали женщины, средний возраст составил 56,6 ± 13,9 года. В большинстве случаев причиной эндопротезирования явился идиопатический коксартроз (табл. 1).

При дифференциальной диагностике болевого синдрома, возникшего или усилившегося в послеоперационном периоде, мы учитывали время его появления, характер и локализацию. На основании проведенного анализа данных литературы и собственных результатов лечения нами была разработана дифференциально-диагностическая таблица внесуставного болевого синдрома в послеоперационном периоде артропластики тазобедренного сустава, которую мы использовали при клиническом обследовании (табл. 2).

Интенсивность болевого синдрома оценивали с использованием визуальной аналоговой шкалы боли. Для объективизации данных при диагностике внесуставного болевого синдрома использовали рентгенографическое и ультразвуковое исследования суставов. В ряде случаев при сложной дифференциации болевого синдрома мы применяли биэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию. Использовали остеоденситометр STRATOS dR с картированием распределения минеральной плотности кости в исследуемой зоне (положительное решение формальной экспертизы от 11.06.2015 заявки № 2015117327). Данный метод применяли у пациентов с клиническими проявлениями трохантерита; в ходе биэнергетического абсорбцио-метрического обследования определяли плотность кости в месте прикрепления отводящих мышц. При появлении на денситограмме в области энтезиса значений, соответствующих остеопорозу, диагностировали трохантерит (рис. 1).

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ИвГМА. Работа является плановой, номер государственной регистрации 01.201.177696/02.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft), включали общепринятые процедуры с использованием параметрических и непараметрических методов сравнения. Значимость различий между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, критерия Фишера или таблиц сопряженности (критерий χ2). Силу связи между изучаемыми признаками выявляли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Значимыми считали различия показателей при р < 0,05.

Результаты

Внесуставной болевой синдром был выявлен у 548 пациентов, что составило 42,7 % (табл. 3).

Чаще болевой синдром диагностировали у больных с диспластической и системной этиологией заболевания. Полученные данные мы связывали с наличием декомпенсации мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, у этих пациентов. Была выявлена прямая
корреляционная зависимость между декомпенсацией мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, и вероятностью возникновения болевого синдрома (r = 0,78;
p < 0,05). При сравнении полученных показателей с клиническими дооперационными данными отмечали зависимость между ортопедическим укорочением конечности на 3 см и более и вероятностью возникновения болевого синдрома (r = 0,72; p < 0,05). Наиболее
распространенной причиной болевого синдрома были поражения поясничного отдела позвоночника, бурсит большого вертела и тендинит ягодичных мышц. Это можно объяснить наиболее выраженными статико-динамическими изменениями, вызванными имплантацией сустава и функциональной перегрузкой отводящей группы мышц, из-за их большого значения в динамической и статической стабилизации тазобедренного сустава.

Со временем изменялась интенсивность болевого синдрома (рис. 2) и уменьшалось число пациентов с подобными жалобами (табл. 4).

Наиболее интенсивную боль регистрировали в период начала полной нагрузки на прооперированную конечность. С 6-го месяца после вмешательства выраженность болевого синдрома снижалась и к концу 1 года у большинства пациентов боль либо полностью проходила, либо сохранялась на умеренном уровне. В группах больных, рандомизированных по этиологии, снижение интенсивности болевого синдрома было менее выражено и длилось дольше в группе с диспластическим коксартрозом и заболеваниями на фоне системной патологии. Мы рассматривали это как проявление более длительной адаптации опорно-двигательного аппарата к изменившимся условиям
биомеханики сустава в результате хирургического воздействия. Число пациентов с внесуставным болевым синдромом снижалось после 6-го месяца. Исключение составляли больные с системной патологией, у которых подобная тенденция выявлялась только через год после операции, что связано с вовлечением в патологический процесс различных групп суставов.

Обсуждение

Широкое распространение первичной артропластики тазобедренного сустава определяет возможность получения положительного функционального результата в короткие сроки для купирования основных проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний и травм тазобедренного сустава. Однако сохраняющийся болевой синдром, приводящий к несоответствию ожидаемого и реального результатов, является не только причиной неудовлетворенности хирургической манипуляцией пациентов, но и показанием к ревизионному вмешательству [9]. После операции возникает разбалансировка статикодинамической функции сустава, которая формируется в течение всего периода
прогрессирования заболевания. Цель реабилитации – не только восстановить объем движения, но и перестроить, сформировать правильный динамический стереотип походки, в которой участвует тазобедренный сустав. В целях улучшения функциональных результатов необходимы: правильная дифференциация болевого синдрома, определение динамики его интенсивности в различные периоды после операции, индивидуализация реабилитационных мероприятий, что позволит снизить или полностью купировать остаточные негативные состояния. Полученные нами данные показали, что внесуставной болевой синдром наблюдается более чем у трети пациентов (42,7 %). В его структуре преобладают вертеброгенные боли (29,2 %) и болевые проявления, возникшие при формировании нового динамического стереотипа (адаптивные боли) вследствие перегрузки компонентов, стабилизирующих тазобедренный сустав (миозиты ягодичных мышц – 5,1 %, трохантерит – 4,6 %). Клиническое применение комплекса клинико-инструментальных методов, включающих ортопедическое обследование, применение дифференциально-диагностической таблицы, выполнение рентгенографии, ультразвукового исследования, денситометрии, показало свою эффективность. Период
расширения двигательной активности с формированием нового стереотипа походки (3–6 мес) является критическим для возникновения или усиления внесуставного болевого синдрома после операции, который уменьшается в течение 12 мес. Наличие выявленных
при обследовании факторов риска (декомпенсация мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, укорочение оперируемой конечности более чем на 3 см)
свидетельствует о высокой разбалансировке статикодинамической функции сустава в послеоперационном периоде, что требует большего времени для ее восстановления. Чаще данные факторы риска выявляют у пациентов с диспластическим коксартрозом и заболеваниями, возникшими на фоне системной патологии.

Заключение

Внесуставной болевой синдром наблюдают у 42,7 % пациентов, перенесших первичную артропластику тазобедренного сустава. По этиологии чаще это вертеброгенная и адаптивная боль. К факторам риска развития данного патологического состояния следует отнести декомпенсацию мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, и укорочение оперируемой конечности более чем на 3 см. С 3-го по 6-й месяц в связи с формированием нового динамического стереотипа походки наиболее высока вероятность возникновения и/или усиления интенсивности болевых ощущений, которые снижаются к 12-му месяцу после вмешательства.

Литература

1. Андреева Т.М. Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России в 2014 году. М., 2015. [Andreeva T.M. Injury rate, orthopedic diseases incidence and status of traumatological and orthopedic rate to the people of Russia in 2014. Мoscow, 2015. (In Russ.)].
2. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2012. [Zagorodniy N.V. Endoprosthesis replacement of pelvis joint. Мoscow,
GEOTAR-Media, 2012. (In Russ.)].
3. Тихилов Р.М., Шаповалов В.А. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. [Tikhilov R.M., Shapovalov V.A. Manual of endoprosthesis replacement of pelvis joint. Saint Petersburg: R.R. Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, 2008. (In Russ.)].
4. Шильников В.А., Тихилов Р.М., Денисов А.О. Болевой синдром после эндопротезирования тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России
2008;2(48):106–9. [Shil’nikov V.A., Tikhilov R.M., Denisov A.O. Pain syndrome
after endoprosthesis replacement of pelvis joint. Travmatologiya i ortopediya Rossii =
Traumatology and Orthopedics of Russia 2008;2(48):106–9. (In Russ.)].
5. Burns S.A., Burshteyn M., Mintken P.E. Sign of the buttock following total hip
arthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(6):377.
6. Burns S.A., Mintken P.E., Austin G.P. Clinical decision making in a patient with secondary
hip-spine syndrome. Physiother Theory Pract 2011;27(5):384–97.
7. Вакуленко В.М. Концепция ведения больных коксартрозом на фоне дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Травма 2008;9(1):6–12. [Vakulenko V.M. Concept of management of patients with coxarthrosis
on the background of degenerativedystrophiс damage of lumbosacral spine. Travma = Trauma 2008;9(1):6–12. (In Russ.)].
8. Денисов А.О., Шильников В.А., Барнс С.А. Коксо-вертебральный синдром и его значение при эндопротезировании тазобедренного сустава (обзор литерату-
ры). Травматология и ортопедия России 2012;1(63):121–7. [Denisov A.O., Shil’nikov V.A., Barns S.A. Hip-spine syndrome and its significance at endoprosthesis replacement of pelvis ioint (literature review). Travmatologiya i ortopediya Rossii = Traumatology
and Orthopedics of Russia 2012;1(63):121–7. (In Russ.)].
9. National Joint Registry for England and Wales. 7th annual report. 2010. Available
10. at: www.njrcentre.org.uk/njrcentre/portals/0/njr%207th%20annual%20report%20
2010.pdf.

МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ КЛЕТОЧНЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ ПРИ РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ В УСЛОВИЯХ ИЗМЕНЯЮЩЕЙСЯ БИОХИМИЧЕСКОЙ СРЕДЫ С ВОЗМОЖНОЙ МЕХАНОРЕГУЛЯЦИЕЙ

И.В. Кирпичев, Д.И. Коровин, Л.Б. Маслов, Н.Г. Томин

Аннотация. Предлагается феноменологическая модель, описывающая возникающие при регенерации костной мозоли процессы диффузии, пролиферации, дифференциации и апоптоза основных типов клеток и тканевых структур под воздействием биохимических и механических факторов роста. Дополнительно к традиционно рассматриваемым четырем типам клеток (мезенхимальные стволовые клетки, фибробласты, хондроциты и остеобласты) и трем типам тканей (фиброзная, хрящевая и костная) в математическую модель включены кровеносные сосуды как четвертый тип ткани. В рамках принятой одномерной модели кость рассматривается как цилиндр с постоянным поперечным сечением, при этом явно выделяется зона повреждения. Все характеристики кости усредняются по поперечному сечению и изменяются только по длине кости. Основная система восьми дифференциальных уравнений в частных производных совместно с соответствующими граничными и начальными условиями описывает изменение концентраций указанных выше восьми типов клеток и тканей во времени для всех поперечных сечений кости. Вводится новый вид коэффициентов системы, определяющих миграцию клеток, взаимодействие и преобразование рассматриваемых типов клеток и тканей, в виде линейных комбинаций временно-зависимых функций, описывающих механические и биохимические факторы роста. Излагается план численного решения начально-краевой задачи для основной системы уравнений. Математическая модель дает возможность изучать процесс восстановления поврежденных костных элементов опорно-двигательного аппарата человека с целью нахождения оптимальных параметров стимулирования и медикаментозного воздействия на поврежденные ткани для их скорейшего и устойчивого заживления.

Ключевые слова: костная ткань, регенерация, клетка, диффузия, дифференциация, биомеханический фактор роста, морфогенетические белки кости, математическое моделирование.

ВВЕДЕНИЕ
Теме моделирования процесса восстановления кости посвящены многочисленные работы. Особое внимание в них уделяется исследованию отношений между механической стимуляцией и преобразованием клеток и клеточных структур в процессе регенерации кости. Наиболее полноценной и адекватной для достижения целей управления механической стимуляцией процессов заживления костных тканей авторы считают модель, предложенную в [16]. Теоретическое исследование восстановления механических свойств ткани в зоне перелома с использованием осесимметричной конечно-элементной модели фрагмента кости было проведено с помощью уравнения диффузии, описывающего пространственно-временное распределение концентрации мезенхимальных стволовых клеток.

В работе [13] указывается на необходимость исследовать процессы миграции, пролиферации и дифференциации клеток различных типов. Предложенная в [13] модель была разработана для описания изменения концентраций фибробластов, хондроцитов и остеобластов, а также временного и пространственного распределения фиброзной (соединительной), хрящевой и костной тканей. Деятельность четырех типов клеток: мезенхимальных стволовых клеток, фибробластов, хондроцитов и остеобластов, взаимодействующих в зависимости от механической стимуляции, характеризовалась преобразованием друг в друга и в структуры тканей.

Кроме статьи [13], развивающей диффузионную модель [16] распространения активных протоклеток в область костной мозоли, возникающей после перелома, стоит упомянуть современные исследования, посвященные влиянию так называемых факторов роста на процессы биохимических преобразований мезенхимальных стволовых клеток в дифференцированные типы клеток [27, 28] при регенерации костной ткани. В данных работах подчеркивается их значительное стимулирующее влияние на пролиферацию, миграцию и дифференциацию клеток во время заживления кости. Можно отметить на основе собственных исследований [3, 19], что без учета факторов роста, активирующих процессы движения и преобразования клеток, представляется проблематичным построение адекватной модели, корректно описывающей восстановление костной ткани в объеме скаффолдов, применяемых в тканевой инженерии для замещения крупных дефектов длинных трубчатых костей человека. Нормальные значения скоростей процессов миграции, дифференциации и пролиферации клеток, используемые в модели регенерации костной мозоли [13, 16], без биохимического стимулирования могут оказаться недостаточными для заполнения клеточным материалом порового пространства имплантата значительного размера.

Математические модели, описывающие процессы преобразования клеток, в первую очередь дифференциацией мезенхимальных стволовых клеток, не ограничиваются только дифференциальными уравнениями типа приведенных в [13]. Активно развиваются как детерминистские цепные модели [21, 30], так и стохастические подходы [22] на их основе.

Уточнению модели [13, 16] были посвящены работы, учитывающие дополнительные ключевые аспекты заживления перелома кости, такие как направленная миграция клеток и развитие сети кровеносных сосудов [10, 23]. Действительно, существует тесная взаимосвязь между временем репарации кости и формированием кровеносных сосудов [9, 29]. Восстановление кровоснабжения признается важнейшим компонентом регенерации кости в работах [11, 24]. В [25] указывается, что рост новых капилляров кровеносных сосудов и формирование зрелой сосудистой сети имеют большое значение для дифференциации клеток в остеобласты и формирования костной ткани.

В настоящей работе будет рассмотрено обобщение предложенных в [10, 13] подходов к описанию процессов миграции клеток на основе уравнения диффузии в одномерном случае [3], клеточным преобразованиям и возникновению дифференцированных типов тканей с введением в рассмотрение моделей факторов роста.

МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ КЛЕТОК И ТКАНЕЙ

Будем рассматривать диффузионную модель, учитывающую миграцию, пролиферацию, дифференциацию и апоптоз следующих восьми типов клеток и тканей, для которых введем сквозную нумерацию. Во-первых, четырех типов клеток: 1) мезенхимальных стволовых; 2) фибробластов; 3) хондроцитов; 4) остеобластов. Во-вторых, четырех типов тканей: 5) фиброзной (соединительной); 6) хрящевой; 7) костной и 8) кровеносных сосудов.

Перейдем к описанию предлагаемой математической модели восстановления кости, представляемой как динамический процесс установления нормальных концентраций (т.е. концентраций, присущих здоровой кости) для указанных выше восьми типов клеток и тканей, i =1…8 .

Будем рассматривать кость как цилиндр длины l по оси x с постоянным поперечным сечением. Предполагается, что все характеристики кости усреднены по поперечному сечению и зависят только от положения сечения на отрезке [0, l ] и времени t 0. Пусть начальный момент t=0 соответствует повреждению кости, возникающему, например, в результате механической травмы, перелома кости или болезни.

Ограничимся рассмотрением указанных выше восьми основных типов i=1…8
клеток и тканей (для краткости будем писать «клеток»), составляющих кость. Через
 ,  i c (x, t) обозначим объемную концентрацию клеток i-го типа в поперечном сечении x в
момент t . Пусть   i c (x) – концентрация клеток i-го типа в неповрежденной кости в
поперечном сечении x. Будем считать эту концентрацию известной при любом i=1…8
на всем отрезке [0, l] и для определенности будем называть ее нормальной; в [13]
указаны максимальные концентрации различных типов клеток, и в качестве
нормальной концентрации клеток того или иного типа в первом приближении можно
взять половину от их максимальной концентрации.

Пусть [a, b] – зона повреждения кости по ее длине, [c, d] – возможно, несколько более широкий участок, на котором явно выражено влияние зоны повреждения и может образоваться костная мозоль (0 c a b d l ) . Начальная концентрация ψ   i (x) клеток i-го типа рассматривается как сумма соответствующей нормальной концентрации   i c (x) и некоторой вызванной повреждением кости возмущающей функции ξ   i x , где ξ   i x равна 0 вне отрезка [c, d] , носит хаотический нерегулярный характер на [c, d] и удовлетворяет неравенству ξ   0dic x dx  , отражающему возможность потери костного материала во время повреждения кости.

Будем считать, что концы x=0 , x=l цилиндра, моделирующего кость, и его боковая поверхность на участке [c, d] полупроницаемы, что свидетельствует о действии закона Ньютона для диффузии клеток каждого типа, т.е. поток внутрь объема цилиндра пропорционален разности между концентрациями этого типа клеток в среде и на соответствующих участках поверхности цилиндра. В результате получаем неоднородные граничные условия третьего рода в сечениях x=0 , x=l , а для участка [c, d] в правой части основного уравнения возникает дополнительное слагаемое. Отметим, что в случае, когда коэффициент проницаемости стенок в сечениях x=0, x=l обращается в 0 (случай непроницаемости кости в граничных сечениях), мы получаем однородные граничные условия второго рода.

Будем полагать, что на боковую поверхность кости на участке [c, d] не попадают клетки окружающих мягких тканей и не происходит прорастания соединительной ткани в пустоты, возможно имеющиеся в кости в результате механического повреждения, с последующим образованием рубцовой ткани, препятствующей нормальной регенерации кости. Для достижения этой цели при определенных обстоятельствах может быть поставлена остеоиндуктивная искусственная мембрана, отделяющая поврежденную поверхность кости на участке [c, d] от окружающих мягких тканей, но пропускающая необходимые для регенерации кости клетки. Кроме того, эта мембрана также защищает поврежденные участки кости от возможных локальных механических повреждений в процессе регенерации, а также она может при необходимости являться носителем морфогенетических белков и других факторов роста, способствующих росту клеток типов 1…4 и наносимых на внутреннюю поверхность мембраны. Важно, что этим процессом доставки морфогенетических белков можно управлять. Возможность этого также учитывается в рассматриваемой модели.

Выпишем основную систему восьми уравнений (1) относительно восьми
неизвестных функций  ,  i c (x, t) :  

 


Здесь i D – коэффициент диффузии;   pri a (t) – функция, определяющая интенсивность пролиферации клеток; i c – нормальная концентрация клеток i-го типа в кости;   diffij a t – функция, определяющая интенсивность дифференциации i-го типа клеток в j-й;   api a t – функция, определяющая интенсивность апоптоза клеток i-го типа; i1 k – коэффициент интенсивности проникновения клеток i-го типа из внешней среды (например из надкостницы) через боковую поверхность кости на участке [c, d] ;   1 φ , i (x, t) – концентрация клеток i-го типа вне кости вблизи от ее поверхности;     , χ c d (x) – индикатор, принимающий значение 1, если x из [c, d] , и значение 0 в противном случае. Величины pri a , diffij a , api a являются неотрицательными функциями, зависящими от времени t, а также от некоторых биохимических и механических факторов роста, в различной степени стимулирующих процессы пролиферации, дифференциации и апоптоза рассматриваемых типов клеток и количественно также зависящих от времени t . Умножение diffji a на j c в правой части уравнения (1) означает, что скорость процесса дифференциации клеток типа j, отличного от i, в клетки типа i, пропорциональна имеющейся концентрации клеток типа j . При этом умножение на относительный множитель 1 iicc обеспечивает уменьшение этой скорости при приближении концентрации i c клеток типа i к их нормальной концентрации i c . Знак «плюс» перед слагаемым diffji a 1 iiccc     показывает, что такая дифференциация
способствует увеличению концентрации клеток типа i. Аналогично объясняется вид
всех других слагаемых в правой части (1). В предпоследнем слагаемом правой части
(1), описывающем процесс апоптоза клеток типа i , множитель 1 iic отсутствует,
поскольку этот процесс обусловлен генетически и его скорость не зависит от близости
концентрации i c к концентрации i c .

Подчеркнем, что при значениях индекса i = 5, 6, 7, 8 уравнения (1) определяют закон изменения плотностей тканей в результате возникновения и преобразования клеток соответствующих типов. При этом все коэффициенты диффузии должны быть равными нулю. Коэффициент, характеризующий апоптоз ткани, также обращается в нуль: ( ) 0 ap
i a t  , в то время как два других коэффициента –   pri a t и   diffij a t – понимаются как функции, определяющие интенсивность процессов роста и деградации массы (плотности) соответствующих костных структур.

Граничные условия третьего рода (2) для концентраций четырех типов клеток и начальные условия (3) для всех типов клеток и тканей примут следующий вид:

(3)

Отметим, что i2 k – это коэффициент проницаемости клеток i-го типа из внешней среды внутрь кости через полупроницаемые граничные сечения x=0 и x=l , а   2 φi (t) – концентрация клеток i-го типа во внешней среде вблизи этих граничных сечений. Стенки x=0 и x=l становятся непроницаемыми при равенстве нулю коэффициента диффузии 0 i D  . Заданные функции ψ   i x соответствуют характеру разрушения тканей и определяют распределение концентраций клеток и плотности тканей в начальный момент времени.

Установить явный вид функций   2 φi t ,   1 φ , i x t можно только в хорошо поставленном натурном эксперименте. При численном анализе для простоты и без потери общности можно задавать их равными константами, значения которых подбираются из виртуального эксперимента при многократном запуске модели для достижения наибольшего соответствия результатов расчетов реальному положению дел.

Очевидно, что система дифференциальных уравнений (1) содержит большое количество коэффициентов. Многие из этих параметров, в частности постоянные значения коэффициентов диффузии, скоростей процессов дифференциации, пролиферации и апоптоза клеток и соответствующих тканей, максимальные значения концентраций клеток и тканей, приведены в [13] на основе глубокого анализа реферативных данных. Они могут быть использованы при решении системы (1) для моделирования регенерации ткани в области костной мозоли, возникающей при переломе кости вблизи поверхности имплантатов. Однако, как было отмечено во введении, в случае замещения дефектов кости пористыми скаффолдами значительных размеров постоянные значения интенсивностей pri a , diffij a , api a вряд ли подходят и могут приводить к неверным результатам, поскольку не учитывают биохимическую стимуляцию регенерации с помощью факторов роста. Конечно, и в других случаях лечения повреждений костей при использовании факторов роста вид коэффициентов системы (1) нуждается в уточнении. Поэтому следующие разделы статьи будут посвящены разработке коэффициентов системы как временно-зависимых функций, учитывающих биохимическую и механическую стимуляцию.

ОПИСАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РОСТА
Регенерация костной ткани после повреждения представляет собой ряд последовательных стадий, включающих разрушение всех основных структур кости с
формированием гематомы между отломками, воспалением и пролиферацией костной
ткани, формированием соединительнотканной мозоли с последующей ее
минерализацией и перестройкой [1, 27].

Каждая стадия сопровождается изменением концентрации биологически активных веществ и клеток в регенерате. Так, повреждение кости приводит к вазоконстрикции и снижению регионарного кровотока до 50 %. Данная физиологическая реакция направлена на снижение объема потери крови и уменьшение формирующейся гематомы. Сама гематома инициирует каскад биологических реакций, направленных на увеличение проницаемости сосудов и увеличение концентрации медиаторов воспаления и цинокинов, таких как TNF-α, IL-1, IL-6, IL-11, IL-18, Ang-1, Ang-2. Это позволяет привлечь в зону регенерации полиморфно-ядерные лейкоциты, макрофаги, мезенхимальные стволовые клетки, начать прорастание новых капилляров, которые, в свою очередь, формируют сеть фибриновых, ретикулярных и коллагеновых волокон, стабилизирующих отломки.

Воспалительная реакция также инициирует активность остеокластов, которые удаляют некротизированные участки кости, подготавливая последнюю к заживлению. В последующем гематома видоизменяется в грануляционную ткань, являясь частью
«мягкой» костной мозоли. Постепенно в регенерате повышается концентрация биологически активных веществ, направленных на образование хрящевой мозоли
(TGF-β1, TGF-β2, TGF-β3, GDF-5, BMP-5, BMP-6, IGF-1) путем пролиферации и
дифференцировки мезенхимальных клеток. В последующем повышается концентрация
биологических факторов роста (VEGF, BMP-2, TNF-α), позволяющая сформировать незрелую грубую волокнистую костную ткань, которая в дальнейшем подвергается ремоделированию под влиянием механической среды.

Таким образом, процесс восстановления костной ткани после повреждения можно рассматривать как сложный взаимосвязанный каскадный биологический механизм, включающий остановку кровотечения, удаление омертвевших остатков костной ткани, привлечение в зону регенерата клеток, участвующих в восстановлении механической целостности и прочности поврежденной кости с последующей ее перестройкой. Можно сказать, что имеет место тонкая настройка структуры костного вещества в зависимости от механической нагрузки в каждой конкретной точке поврежденной кости. Это, в конечном итоге, позволяет вновь интегрировать поврежденный участок в общую структуру скелета. Маркерами начала и окончания той или иной фазы можно считать изменение концентрации биологически активных веществ и клеток.

В табл. 1 приведены основные типы биохимических факторов роста, стимулирующих соответствующие стадии регенерации костной ткани.

Морфогенетические белки кости – это совокупность факторов роста кости, появляющихся только при объемных травмах и переломах. Это белковые молекулы-магниты TGF-β, притягивающие клетки кости в точки, нуждающиеся в восстановлении. Морфогенетические белки кости проходят три главных этапа последовательно с костным морфогенезом, а именно, хемотаксис, размножение и дифференциацию временной хрящевой основы, а также постоянную костную индукцию.

Внеклеточный белок TNF-α является многофункциональным провоспалительным цитокином, синтезирующимся в основном моноцитами и макрофагами. Влияет на липидный метаболизм, коагуляцию, устойчивость к инсулину, функционирование эндотелия. Трансформирующий ростовой фактор бета TGF-βS – белок, который контролирует пролиферацию, клеточную дифференциацию и другие функции в большинстве клеток. Инсулиноподобный фактор роста IGF-1 – белок из семейства инсулиноподобных факторов роста, по структуре и функциям похожий на инсулин. В его функции входит эндокринная, аутокринная и паракринная регуляция процессов роста, развития и дифференциации клеток и тканей организма.

Эндотелиальный фактор роста сосудов VEGF – еще один из членов семейства структурно близких между собой белков. Он влияет на развитие новых кровеносных сосудов (ангиогенез) и выживание незрелых кровеносных сосудов (сосудистая поддержка), связываясь с двумя близкими по строению мембранными тирозинкиназными рецепторами и активируя их.

МАТЕМАТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К МОДЕЛИРОВАНИЮ ФАКТОРОВ РОСТА
Анализируя концентрацию факторов роста по данным, полученным в [15, 18, 26] и [27], можно выдвинуть следующую гипотезу. Поступление факторов роста в область повреждения кости подчиняется некоторому генетическому закону, который выделяет
в зону повреждения количество фактора роста, необходимое для реализации процесса
роста. При этом в нормальных условиях жизнедеятельности кости генерация факторов не ограничена в тех объемах, которые необходимы для процесса восстановления тканей, миграции, пролиферации и дифференциации клеток. Следовательно, можно предположить, что мы имеем простейшую модель распределения моментов поступления факторов роста в зону повреждения, известную в теории очередей как многоканальная система массового обслуживания со стационарным однородным потоком заявок, т.е. моментов поставки в зону «порции» соответствующего фактора роста [5]. В этом случае зависимость концентрации фактора роста от времени   j  (t) необходимо рассматривать как функцию Эрланга вида

(4)

где j f , j n , τ j – параметры функции, отвечающей j -му фактору роста, которые
выбираются так, чтобы экспериментальные наблюдения были наиболее близки к
значениям   j  (t) .

На основе простейшей схемы оптимизации с использованием метода наименьших квадратов были получены аналитические выражения концентрации факторов роста, влияющих на развитие и подавление воспалительного процесса, процесса образования хрящевой ткани, процесса образования и формирования костной ткани. Рассчитанные параметры функций Эрланга представлены в табл. 2, а функциональные асимптотики соответствующих факторов роста – на рис. 1.

 

Все функции Эрланга построены таким образом, чтобы их максимальные значения были равны единице. Тем самым нормированные на единицу функции Эрланга используются для задания временной зависимости, в то время как абсолютные значения представим с помощью масштабных коэффициентов (см. следующий параграф).

Процесс активного построения кровеносных сосудов, на который существенное влияние оказывает фактор VEGF, нами рассматривается как совпадающий с процессом образования и формирования костной ткани, что позволяет принять равенство   4  t =   3  t .

ОПИСАНИЕ ПАРАМЕТРОВ МОДЕЛИ
Рассмотрим функциональные зависимости между параметрами системы уравнений (1). Четыре первых уравнения системы описывают миграцию, пролиферацию, дифференциацию и апоптоз каждого из основных типов клеток i . Движение клеток в ткани моделируется с помощью диффузионного процесса. Предполагая, что изменения коэффициентов Di , i1 k и i2 k будут несущественны, положим их равными константам. В случаях i = 5, 6, 7, 8 имеем 0 i D  , так как миграция сформированных тканей, естественно, отсутствует. В этих случаях 1 0 i k  , 2 0 i k  , так что первое и последнее слагаемые в правой части (1) и граничные условия (2) пропадают, а знание функций   2 φi t ,   1 φ , i x t не требуется.

Скорость изменения концентрации исследуемых клеток пропорциональна количеству фактора, инициирующего изменение этой концентрации. Кроме того, так как концентрация ограничена «нормальным» значением i c , процесс должен стабилизироваться около i c . Следовательно, вклад влияния пролиферации на скорость изменения концентрации i ct можно оценить как

(5)

Аналогично для дифференциации одного типа клеток в другой можно получить упрощенные формулы. В частности, если i -й тип преобразуется в j -й, то вклад в изменение скорости концентрации можно оценить как

(6)

Наоборот, если j -й тип преобразуется в i -й, то вклад в скорость изменения
концентрации примет вид

(7)

Рассмотрим схему, описывающую развитие костной ткани. На графе (рис. 2) выделены следующие состояния развития: 1) мезенхимальные стволовые клетки; 2) фибробласты; 3) хондроциты; 4) остеобласты; 5) соединительные ткани; 6) хрящевые ткани; 7) костные ткани и 8) кровеносные сосуды.

Стрелки, представляющие собой ориентированные ребра, соединяющие разные вершины, означают, что возможны дифференциация одного типа клеток в другой или преобразование (структурирование) клеток в ткань. Наличие петлеобразных стрелок,
выходящих и входящих в одну вершину, указывает на процесс пролиферации или
развития структуры.

В рассматриваемой математической модели каждому ребру приписана функция,
определяющая интенсивность соответствующего процесса во времени. Так как присутствует большое количество нулевых функций (что означает отсутствие процесса
преобразования из одной вершины в другую), то удобно указать список этих функций с
помощью матрицы сопряженности

 

Элемент матрицы M(t) в i-й строке и j-м столбце есть интенсивность реализации
соответствующего преобразования и коэффициент в модели, описываемой
уравнениями (1). Нули в матрице определяют равенство нулю соответствующего
слагаемого в модели.

Опишем теоретические подходы к заданию ненулевых элементов матрицы сопряженности. Коэффициент   1pr a t соответствует интенсивности пролиферации
мезенхимальных стволовых клеток. Будем считать, что интенсивность пролиферации
мезенхимальных стволовых клеток постоянна, поэтому имеет смысл принять этот
коэффициент равным константе K, значение которой можно определить лабораторным
путем.

Элемент   12diff a t соответствует интенсивности дифференциации мезенхимальных стволовых клеток в фибробласты. Процесс этой дифференциации плохо изучен, но можно предположить, что поскольку фибробласты активно участвуют в ремоделировании костной ткани путем синтеза компонентов межклеточного вещества, то этот процесс должен активизироваться еще на стадии воспаления. Поэтому полагаем

(8)

где 12 A – масштабный коэффициент;   12 S t – функция, отвечающая за механическую
стимуляцию процесса.

Отметим, что 12 A подбирается из сравнения теоретического прогнозирования с реальными данными для более точного описания процесса. Величина   12 S t может
рассматриваться как управляющая переменная, в частности отвечающая за механическую стимуляцию процесса. Здесь и далее подобные переменные предполагаются кусочно-постоянными на временном отрезке функциями.

Коэффициент   13diff a t соответствует дифференциации мезенхимальных стволовых клеток в хондроциты. Известно, что мезенхимальные стволовые клетки соединяются в хондрогенные островки, клетки которых размножаются и дифференцируются в хондробласты. Хондробласты затем дифференцируются в хондроциты. Существенно на процесс влияют факторы TGF-βS и IGF-1. Поэтому полагаем

(9)

где 13 A , 113 β , 213 β – масштабные коэффициенты;   13 S t – функция, отвечающая за
механическую стимуляцию процесса.

Коэффициент   14diff a t отвечает за процесс дифференциации мезенхимальных
стволовых клеток в остеобласты. В ходе прямого остеогенеза мезенхимальные стволовые клетки при образовании остеогенных островков непосредственно дифференцируются в остеобласты. Активное влияние на эти процессы оказывают все рассматриваемые нами факторы: TNF-α, IGF-1, TGF-βS, BMP-5, BMP-6, VEGF, BMP-2. Поэтому удобным представляется следующее выражение коэффициента:

(10)

где 14 A , 114 β , 2 14 β , 314 β – масштабные коэффициенты;   14 S t – функция, отвечающая за механическую стимуляцию процесса.

Аналогично получим выражения коэффициентов, моделирующих действие фибробластов по созданию межклеточного вещества для организации костной ткани:

(11)

Коэффициенты, описывающие интерстициальный рост хряща, можно задать следующим образом:

(12)

С другой стороны, аппозиционный рост хряща можно задать с помощью следующего выражения:

(13)

Образование остеобластов и дальнейший остеогенез опишем, используя соотношения

(14)

а учитывая существенное влияние факторов TGF-βS, BMP-5, BMP-6, IGF-1 на развитие
соединительных тканей, получим

(15)

Результат непрямого остеогенеза предлагается описать следующим образом:

(16)

Функциональный коэффициент, который определяет активность таких биологических процессов, как минерализация костной мозоли, образование первичного губчатого вещества (ретикулофиброзной ткани), формирование надкостницы и наращивание остеоцитов посредством разрушения ретикулофиброзной костной ткани (создание пластинчатой ткани), зададим в виде

(17)

где некр77 A – подбираемый коэффициент, определяющий интенсивность разрушения
костной ткани при некрозе на стадии воспаления.

Для последних коэффициентов матрицы сопряженности, характеризующих
образование сети кровеносных сосудов, примем следующие функциональные
зависимости:

(18)

Наконец будем предполагать, что интенсивность апоптоза существенно не зависит от процессов регенерации, а следовательно, можно установить для всех типов клеток и тканей простые выражения

(19)

где i P– константы.

ПЛАН ЧИСЛЕННОГО РЕШЕНИЯ ОСНОВНОЙ КРАЕВОЙ ЗАДАЧИ

Для значений i=1…4 уравнения (1) относительно неизвестных функций i c , i=1…4 являются дифференциальными уравнениями в частных производных второго порядка вида «реакция–диффузия», которые нередко возникают в химической кинетике. Система (1) первых четырех уравнений (i=1…4) в случае известных функций j c (j=5…8) при граничных условиях (2) и начальных условиях (3) может быть численно решена методом прямых, или методом Роте [2]. При (i=5…8) в системе (1), как было отмечено выше, коэффициенты i D и i1 k должны быть равными нулю, что приводит к дифференциальным уравнениям в частных производных первого порядка. Тогда система (1) последних четырех уравнений (i=5…8) в случае известных функций j c , j 1…4 при начальных условиях (3) может быть численно решена относительно неизвестных функций i c , i  5…8 тем или иным сеточным методом [4].

Отсюда естественным образом возникает следующий план численного решения
дифференциальной краевой задачи (1)–(3) с восьмью неизвестными функциями i c ,
i=1…8 (конкретизацию, обоснование и численную реализацию этого плана предполагается изложить в последующих работах авторов). Согласно (3) нам известны значения всех восьми неизвестных функций i c , i=1…8 при t=0 и всех x из [0, l]. Поэтому, применяя явную разностную схему (с шагом τ по переменной t и с шагом h по переменной x , где lhm и m – натуральное число) к системе последних четырех уравнений (1), находим приближенные значения функций i c , i=5…8 при t=τ и всех x=kh, где k=0…m. Используя интерполяцию функций, получаем приближенные аналитические выражения для функций i c , i=5…8 при t=τ и всех x из [0, l] . Зная эти аналитические выражения и применяя метод Роте [2] к первым четырем уравнениям (1), с учетом (2) и (3) находим приближенные аналитические выражения для функций i c , i=1…4 при t=τ и всех x из [0, l] . Теперь нам известны
приближенные аналитические выражения для всех восьми неизвестных функций i c ,
i=1…8 при t=τ и всех x из [0, l] . Это позволяет нам, повторяя описанный только что
вычислительный процесс с заменой t=0 на t=τ , получить приближенные аналитические выражения для функций i c , i=1…8 при t=2τ и всех x из [0, l] , затем на их основе аналогично – при t=3τ , потом последовательно при t=4τ , t=5τ и т.д.

Предложенная в настоящей статье математическая модель описывает основные биологические процессы, происходящие при восстановлении или перестройке костной
ткани. Полученные данные, с учетом использования в модели факторов роста, позволят
смоделировать ряд патологических процессов, происходящих в костях при врожденных, эндокринных и других системных заболеваниях. Это позволяет применять ее не только в научных целях при описании патогенеза заболеваний, но и при моделировании состояния кости при использовании фармакологических средств и изделий медицинского назначения. Таким образом, после всесторонней верификации применение предложенной модели будет актуальным не только в травматологии и ортопедии, но и в эндокринологии, ревматологии, терапии, онкологии, фармакологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В статье представлена одномерная модель процесса восстановления кости в
условиях механической и биохимической стимуляции. В нее заложено большое
количество исследуемых в работе разнообразных связей и зависимостей между
основными типами клеток и тканей, составляющих кость и влияющих на процесс ее
восстановления. Рассматриваются также вопросы, связанные с численной реализацией
модели.

Ее реализация и применение требуют проведения тестовых вычислительных и
натурных экспериментов, что выходит за рамки настоящей статьи. Представленные
результаты служат основой для дальнейших теоретических исследований в достаточно
новой интенсивно развивающейся области на стыке вычислительной биомеханики и
тканевой инженерии, посвященной теоретическому изучению влияния биохимического и механического воздействия на биологические процессы ремоделирования и репаративной регенерации ткани после переломов, эндопротезирования, применения перспективных пористых имплантатов.

БЛАГОДАРНОСТИ

Работа выполнена при поддержке гранта Российского фонда фундаментальных исследований № 15-29-04825.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аврунин А.С. Остеоцитарное ремоделирование костной ткани: история вопроса, морфологические маркеры // Морфология. – 2011. – № 1. – С. 86–94.
2. Мартинсон Л.К., Малов Ю.И. Дифференциальные уравнения математической физики. – М.: Изд-во МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2002. – 368 с.
3. Маслов Л.Б. Математическая модель структурной перестройки костной ткани // Российский журнал биомеханики. – 2013. – Т. 17, № 2 (60). – С. 39–63.
4. Самарский А.А. Введение в теорию разностных схем. – М.: Наука-Физмат, 1971. – 553 с.
5. Хинчин А.Я. Работы по математической теории массового обслуживания. – М.: Физматгиз, 1963. – 263 с.
6. Allori A.C., Sailon A.M., Warren S.M. Biological basis of bone formation, remodeling, and repair – part I: biochemical signaling molecules // Tissue Eng. Part B: Reviews. – 2008. – Rev. 14, № 3. – P. 259.
7. Arnsdorf E.J., Tummala P., Kwon R.Y., Jacobs C.R. Mechanically induced osteogenic differentiation – the role of RhoA, ROCKII and cytoskeletal dynamics // J. Cell Sci. – 2009. – Vol. 122, № 4. – P. 546–553.
8. Bose S., Tarafder S. Calcium phosphate ceramic systems in growth factor and drug delivery for bone tissue engineering: a review // Acta Biomater. – 2011. – Vol. 8, № 4. – P. 1401–1421.
9. Buschmann J., Welti M., Hemmi S., Neuenschwander P., Baltes C., Giovanoli P., Rudin M., Calcagni M. Three-dimensional co-cultures of osteoblasts and endothelial cells in DegraPolfoam: histological and high-field magnetic resonance imaging analyses of pre-engineered capillary networks in bone grafts // Tissue Eng. Part A. – 2011. – Rev. 17, № 3, 4. – P. 291–299.
10. Geris L., Gerisch A., Sloten J.V., Weiner R.D., Oosterwyck H.V. Angiogenesis in bone fracture healing: a bioregulatory model // J. Theor. Biol. – 2008. – Vol. 251. – P. 137–158.
11. Hankenson K.D., Dishowitz M., Gray C., Schenker M. Angiogenesis in bone regeneration // Injury. – 2011. – Vol. 42, № 6. – P. 556–561.
12. Huang Y.C., Kaigler D., Rice K.G., Krebsbach P.H., Mooney D.J. Combined angiogenic and osteogenic factor delivery enhances bone marrow stromal cell-driven bone regeneration // J. Bone Miner. Res. – 2005. – Vol. 20, № 5. – P. 848–857.
13. Isaksson H., van Donkelaar C.C., Huiskes R., Ito K. A mechano-regulatory bone-healing model incorporating cell-phenotype specific activity // Journal of Theoretical Biology. – 2008. – Vol. 252. – P. 230–246.
14. Kempen D.H., Creemers L.B., Alblas J., Lu L., Verbout A.J., Yaszemski M.J., Dhert WJ. Growth factor interactions in bone regeneration // Tissue Eng., Part B. – 2010. – Rev. 16, № 6. – P. 551–566.
15. Kon E., Delcogliano M., Filardo G., Pressato D., Busacca M., Grigolo B., Desando G., Marcacci M. A novel nano-composite multi-layered biomaterial for treatment of osteochondral lesions: technique note and an early stability pilot clinical trial // Injury. – 2010. – Vol. 41, № 7. – P. 693–701.
16. Lacroix D., Prendergast P.J., Li G., Marsh D. Biomechanical model to simulate tissue differentiation and bone regeneration: application to fraсture healing // Med. Biol. Eng. Comput. – 2002. – Vol. 40, № 1. – P. 14–21.
17. Lieberman J.R., Daluiski A., Einhorn T.A. The role of growth factors in the repair of bone. Biology and clinical applications // J. Bone Joint Surg. Am. – 2002. – Vol. 84-A, № 6. – P. 1032–1044.
18. Liu C., Han Z., Czernuszka J.T. Gradient collagen/nanohydroxyapatite composite scaffold: development and characterization // Acta Biomater. – 2009. – Vol. 5. – P. 661–669.
19. Maslov L.B. Mathematical modeling of the callus mechanical properties restoration // J. Appl. Math. Mech. – 2015. – Vol. 79, № 2. – P. 195–206.
20. Mundy G.R., Chen D., Zhao M., Dallas S., Xu C., Harris S. Growth regulatory factors and bone // Rev. Endocr. Metab. Disord. – 2001. – Vol. 2, № 1. – P. 105–115.
21. Nakata Y., Getto P., Marciniak-Czochra A., Alarcon T. Stability analysis of multi-compartment models for cell production systems // J. Biol. Dyn. – 2012. – Vol. 6. – P. 2–18.
22. Pazdziorek P.R. Mathematical model of stem cell differentiation and tissue regeneration with stochastic noise // Bull. Math. Biol. – 2014. – Vol. 76, № 7. – P. 1642–1669.
23. Pivonka P., Dunstan C.R. Role of mathematical modeling in bone fracture healing // Bone Key Reports 1, Article number: 221. – 2012. – № 11. – P. 1–10.
24. Rhinelander F.W. Tibial blood supply in relation to fracture healing // Clin. Orthop. Relat. Res. – 1974. – Vol. 105. – P. 34–81.
25. Risau W. Mechanisms of angiogenesis // Nature. – 1997. – Vol. 386. – P. 671–674.
26. Rodrigues M.T., Gomes M.E., Reis R.L. Current strategies for osteochondral regeneration: from stem cells to pre-clinical approaches // Curr. Opin. Biotechnol. – 2011. – Vol. 22. – P. 726–733.
27. Santo V.E., Gomes M.E., Mano J.F., Rui L.R. Controlled release strategies for bone, cartilage, and osteochondral engineering. Part I: Recapitulation of native tissue healing and variables for the design of delivery systems // Tissue Engineering. Part B: Reviews. – 2013. – Vol. 19, № 4. – P. 308–326.
28. Santo V.E., Gomes M.E., Mano J.F., Rui L.R. Controlled release strategies for bone, cartilage, and osteochondral engineering. Part II: Recapitulation of native tissue healing and variables for the design of delivery systems // Tissue Engineering. Part B: Reviews. – 2013. – Vol. 19, № 4. – P. 327–352.
29. Santos M.I., Unger R.E., Sousa R.A., Reis R.L., Kirkpatrick C.J. Crosstalk between osteoblasts and endothelialcells co-cultured on a polycaprolactone–starch scaffold and the in vitro development of vascularization // Biomaterials. – 2009. – Vol. 30, № 26. – P. 4407–4415.
30. Stiehl T., Marciniak-Czochra A. Characterization of stem cells using mathematical models of multistage cell lineages // Math. Comput. Model. – 2011. – Vol. 53, № 7–8. – P. 1505–1517.

Восстановление после инсульта

Одной из услуг Ивановского госпиталя является услуга восстановление после инсульта. Подробнее по стоимости  Вы можете ознакомится в прайс листе

восстановление после инсульта
восстановление после инсульта
восстановление после инсульта
восстановление после инсульта
восстановление после инсульта
восстановление после инсульта

Качество жизни больных с последствиями лечения перелома шейки бедренной кости

Кузьмин А.М. Кирпичев И.В.

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, (153012, г. Иваново, ул. Ф. Энгельса, 8). e-mail: drlvov@mail.ru
Проведен анализ качества жизни больных с последствиями переломов шейки бедренной кости. Использованы разработанная авторами «Анкета социально-гигиенического исследования лиц с переломами шейки бедренной кости» и «Функциональная шкала для нижней конечности» M. Binkley. С помощью очного анкетирования выявлено, что у больных после тотального эндопротезирования отмечено наименьшее снижение показателей качества жизни (самочувствие, двигательная активность, потребность в посторонней помощи, материальное состояние и т.д.) и наибольшее количество хороших оценок качества лечения. Факт сращения перелома шейки бедра не является решающим в изменении общего состояния пострадавшего. После первичного гемиэндопротезирования тазобедренного сустава в 2 раза меньше больных с жалобами на плохое общее состояние по сравнению с перенесшими остеосинтез. Наихудшие результаты качества жизни отмечены у больных с ложными суставами шейки бедренной кости.
Ключевые слова: шейка бедренной кости, переломы, качество жизни.

Введение. Очное анкетирование больных существенно расширяет наши представления о состоянии пациентов, об имеющейся сопутствующей патологии, позволяет больному высказать свое мнение о качестве лечения и оценить степень функционального состояния после лечения [2,5]. В исследованиях многих авторов [1,3,4,6] применяются различные методики оценки качества жизни (КЖ) пострадавших после лечения. По мнению этих авторов, функциональные результаты у больных, перенесших эндопротезирование, значительно лучше, чем после остеосинтеза.

Из-за болевого синдрома снижение опороспособности поврежденной конечности, уменьшение двигательной активности, способности к самообслуживанию и занятию полноценной трудовой деятельностью психологически истощают больных
и существенно нарушают качества жизни.

Целью работы явилось сравнительная оценка КЖ пациентов до травмы и после применения различных методов лечения переломов шейки бедренной кости (ШБК).

Материалы и методы исследования. Для детального изучения истории заболевания, социальной и трудовой адаптации и оценки функционального состояния здоровья больных были использованы две анкеты. Применялись «Анкета социально-гигиенического исследования лиц с переломами шейки бедренной кости» и функциональная шкала для нижней конечности по M. Binkley [9]. Разработанная на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России анкета позволила объективно изучить и проанализировать основные социально-гигиенические факторы жизни больных и сравнить, как изменилась психологическая жизнь пострадавших после лечения, удалось ли избежать инвалидности, вернулся ли человек к повседневной жизни или нет. Пациент высказывал свое мнение о качестве проведенного лечения и о дальнейших мероприятиях по улучшению своего здоровья.

Анализ жизнедеятельности пациентов по функциональной шкале M. Binkley дает возможность больным объективно оценить свое физическое состояние после травмы, а врачам определить (в баллах) результат лечения, степень адаптации пациентов к новым условиям жизни, их способность самостоятельно себя обслуживать.

Первые десять вопросов позволяют сделать вывод относительно жизнедеятельности в домашних условиях, рассмотреть имеющиеся трудности при выполнении той или иной работы. Вторая часть шкалы дает оценку активности больных на улице и возможность проанализировать выраженность степени затруднений.

В анкетировании приняли участие 134 респондента с последствиями переломов ШБК. Люди самостоятельно отвечали на поставленные вопросы. Мужчин было – 63, женщин – 71 человек, возраст составил 60,5±2,0 лет. Срок наблюдения колебался от 10 до 23 месяцев и составил 18,8±0,5 мес.

Больные были разделены на 4 группы:

I группа – пациенты с консолидированными переломами шейки бедра (56 человек), срок наблюдения после травмы составил 16,4 ± 0,4 месяца.

II группа – больные с ложными суставами шейки бедра (48 человек), срок наблюдения с момента травмы составил 19,9 ± 0,5 месяца.

III группа – больные после однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава (12 человек), срок наблюдения этих пациентов составил 18,4 ± 1,7мес. с момента оперативного лечения.

В IV группу вошли больные, которым было выполнено тотальное эндопротезирование (18 человек), срок наблюдения после операции составил 11,2 ± 1,7 мес.

Результаты исследования и обсуждения. Предрасполагающим фактором развития перелома шейки бедренной кости явился остеопороз, так в 79,1 % случаев причиной повреждения явилась не адекватная по силе травма (падение с высоты собственного роста). В анамнезе у 85 пациентов (63,4 %) имелись переломы различной локализации.

Состояние здоровья как хорошее или удовлетворительное, а также возможность самообслуживания до травмы оценили все обследуемые, лишь у 2 больных двигательная активность ограничивалась пределами квартиры.

Трудовую деятельность вели 57,5 % пациентов, а 33,5 % – являлись пенсионерами, 12 пациентов на момент травмы временно не работали.

Большинство больных проживали в собственных домах и квартирах с удовлетворительными жилищно-коммунальными условиями. Основной доход в семье складывался из заработной платы или пенсии. Свои материальные условия признали удовлетворительными 76,1 % пациентов. Неудовлетворенность своим материальным положением признали 23,9 % человек, у них основной вид дохода заключался в помощи родственников или социального пособия.

Оперативное лечение было проведено 112 больным (83,6 %), консервативное лечение с помощью деротационного «сапожка» применялось в 11,2 % случаев (15 человек), 7 человек за медицинской помощью не обращались (5,2 %).

В зависимости от вида проведенного лечения нами обнаружены определенные изменения в физическом и психоэмоциональном состоянии, в социальном положении больных (табл. 1).

В I группе опрошенных (с консолидированными переломами ШБК) выявлено, что удовлетворительно себя ощущали 51,1 % опрошенных, снижение двигательной активности встретилось у – 39,3 %, отсутствие необходимости посторонней помощи у 62,5 % людей. Об осложнениях во взаимоотношении в семье («чувствую, что надоедаю родным и осложняю им жизнь») сообщили 12,5 % респондентов. К прежней специальности возвратились 42,8 % человек. Снижение материального благосостояния и ухудшение пищевого рациона (преобладание мучного) отметили 60,7 %. Изменилось и отношение (увеличение частоты и количества) к алкоголю и табакокурению у 10,7 % респондентов, при этом и женщины отметили этот факт.

По мнению больных, для улучшения дальнейшей жизни необходимо: улучшение медицинской помощи 20 больным (35,7 %), улучшение питания и материального достатка – 34 больным (60,7 %), иные мнения – у 2 больных (3,6 %). Под
улучшением медицинской помощи понималось: дополнительное восстановительное лечение (4 человека) и эндопротезирование (14 человек), которые позволят вернуть больного к прежнему образу жизни и улучшить материальное состояние.


Во II группе (48 больных с ложными суставами шейки бедренной кости) отмечено, что имеющееся повреждение значительно ухудшило состояние больных. Удовлетворительную оценку своего здоровья обозначили лишь 25 % опрошенных.

Рост числа ссор в семье вследствие травмы, а также снижение двигательной активности и необходимость в посторонней помощи отметили 87,5 % человек.

Из 48 человек – пятерым установлена I группа инвалидности, остальным – определена 2 группа инвалидности, что значительно повлияло на дальнейшую трудовую деятельность, а это, в свою очередь, на уменьшение дохода семьи пострадавшего (89,5 % человек).

Снижение качества пищевого рациона и усиление пристрастия к вредным привычкам отметили 54,1% опрошенных.

Дальнейшее лечение (эндопротезирование), по мнению больных, необходимо 36 больным (75 %), улучшение жилищных условий (для удобства существования, смена этажа в доме) – 5 больным (10,4 %), улучшение материального достатка и качества питания – 7 больным (14,6 %).

В III и IV группах (12 и 18 пациентов соответственно) оценку состояния (как удовлетворительное) обозначили 75 и 94,4 % респондентов, при этом о незначительном снижении физической активности и потребности в помощи родных сообщили 25 и 5,6 %.
Из 30 человек, которым было выполнено эндопротезирование, II группа инвалидности была установлена у 5 больных (у 4 человек после первичного гемиэндопротезирования тазобедренного сустава из-за имеющейся у них сопутствующей патологии и 1 пациенту после тотального эндопротезирования из-за недостаточных  реабилитационных мероприятий, проводимых пациенту в ЛПУ отдаленного региона Ивановской области). У 17 больных (из 18 пациентов IV группы) удалось в короткие сроки восстановить нарушенную функцию тазобедренного сустава, что позволило избежать им направления на МСЭК.

Подводя итог, выявлено: 75 % пациентов с ложными суставами шейки бедра (II группа) свое общее состояние оценивали как плохое, при этом, практически половина больных I группы, несмотря на имеющееся у них сращение переломов, также считали свое состояние плохим. Следовательно, сращение перелома шейки бедра не является решающим фактором в определении состояния пострадавшего. Об этом свидетельствует и почти в 3 раза меньшее количество больных с жалобами на плохое общее состояние в III группе (после первичного гемиэндопротезирования тазобедренного сустава). Наилучшее самочувствие было выявлено у больных после тотального эндопротезирования (IV группа пациентов).

Анализ потребности в посторонней помощи у больных после различных методов и исходов лечения выявил неожиданный факт. У пациентов с консолидированными переломами шейки бедренной кости, несмотря на их, достоверно молодой
возраст по сравнению с пациентами II группы (ложные суставы), оказалась практически одинаковая потребность в посторонней помощи (62,5 и 75 %). После первичного гемиэндопротезирования тазобедренного сустава только каждый четвертый пациент (25 %) нуждается в посторонней помощи. Наилучшие результаты выявлены после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава – только 5,6 %
лиц этой группы указали на необходимость посторонней помощи.

Одним из критериев эффективности проведенного лечения считается оценка самим больным оказанного ему лечения (рис. 1). 

Оценка качества лечения, несомненно, зависит от психологического состояния человека, рассчитывающего на улучшение своего здоровья вследствие той или иной перенесенной им операции. Как видно на рис. 5, количество хороших и удовлетворительных оценок после эндопротезирования значительно больше, чем при консолидированных переломах после остеосинтеза. При этом большинство больных отмечали, что после тотального эндопротезирования они не нуждаются в посторонней помощи (94,6 %), у них отсутствует снижение двигательной активности (94,6 %), и состояние их нельзя считать плохим (94,6 %).

Для анализа КЖ применялась функциональная шкала для нижней конечности (M. Binkley at al., 1999). Анкетирование показало, что больные с консолидированными переломами не могли справиться с тяжелой работой по дому (ремонт квартиры или дома), у них имелись значительные затруднения при сидении на корточках и мытье в ванной, умеренные и небольшие трудности возникали в домашней работе, при поднятии предметов с пола и надевании обуви. Не возникало трудностей при передвижении по дому и при движении в пределах кровати (17,7±1,1 баллов). Также эта группа больных отметила невозможность полноценного прыжка (из положения сидя на корточках), бега по неровной поверхности и резких поворотов в стороны. Значительные трудности вызывал бег по ровной поверхности, прогулка свыше 2 км, посадка и высадка из автомобиля, умеренные и небольшие трудности пациенты испытывали при спуске или подъеме по лестнице, прогулке до 2
км и стоянии в течение часа. Не было затруднений лишь во время сидения свыше
одного часа (14,4±0,7 баллов). Общая сумма баллов составила – 32,1±1,8.

Из-за сильных болей в поврежденном суставе у пациентов II группы выявлены невыполнимость или значительные трудности в домашней работе по дому, пользовании ванной, сидении на корточках, надевании обуви, передвижении по квартире. Умеренные и небольшие трудности возникали при поднятии предметов с пола и поворотах в постели (8,7±1,2 баллов). Физическое состояние на улице позволяло только сидение в течение часа (5,1±0,4 баллов). Суммарно – 13,8±1,6 баллов.

Люди, перенесшие монопротезирование тазобедренного сустава (III группа), могли без затруднений свободно передвигаться по дому, поворачиваться в постели, поднимать предметы с пола; умеренные и небольшие трудности возникали при мытье, одевании, работе по дому; затруднительно давалось сидение на корточках и тяжелая работа (26,5±1,6 баллов). Значительные ограничения в двигательной активности на улице обнаружены при беге по неровной поверхности и полноценном прыжке, и то из-за страха повторно получить травму (18,3±0,9 баллов). Общая сумма равна 44,8±2,5 баллов. 

Тотальное эндопротезирование разрешает пострадавшему (IV группа) по сравнению с остальными больными вести более активный образ жизни. Ограничения присутствуют только при тяжелой работе (ремонт квартиры, работа в огороде и в поле). Данный вид лечения позволяет людям себя самостоятельно обслуживать и прибегать к посторонней помощи лишь в исключительных ситуациях (лазание на чердак, в погреб). Сумма – 34,1±1,2 балла. Страх повторно быть «прикованным к кровати и стать обузой для родственников» приводит к сдержанности при выполнении прыжков и беге с резкими поворотами. Головокружение и страх упасть на скользкой дороге заставляют данную категорию больных обращать за помощью к близким людям (31,5±2,7 баллов). Общая сумма составила – 65,6±3,9 баллов.

Эндопротезирование (особенно тотальное эндопротезирование) объективно позволяет быстрее восстановить нарушенные функции сустава, повышает уровень самообслуживания и инициативности в обществе, такие пациенты успешнее и быстрее проходят период реабилитации, скорее восстанавливают привычный уклад жизни, что, в свою очередь, благотворного воздействует на психоэмоциональное состояние.

Таким образом, факт сращения перелома шейки бедра не является решающим в изменении общего состояния пострадавшего. При этом наилучшее самочувствие после проведенного лечения выявлено у больных после тотального эндопротезирования (94,4 %).

Список литературы.

1. Ахтямов, И.Ф. К вопросу о преемственности в хирургическом лечении диспластического коксартроза // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. – № 2. – С. 70 – 75.

2. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации М.: Антидор, – 2002. – С.358 – 421.

3. Гильфанов, С.И. Лечение переломов проксимального отдела бедра: Автореф. дис. …докт. мед. наук. – Москва, 2010. – 32 с.

4. Гурьев, В.В. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2006. – 21 с.

5. Казенников, О.В. Уровни управления полезными реакциями человека // Биомеханика – 2006. VIII Всероссийская конференция по биомеханике: Тезисы докладов. – Нижний Новгород: ИПФ РАН. – 2006. – С. 85 – 87.

6. Ломтатидзе, Е.Ш. Комплексная оценка результатов хирургического лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. – № 3. – С. 11 – 15.

7. Binkley, M. The Lower Extremity Functional Scale (LEFS): scale development, measurement properties? And clinical application // Physical Therapy. – 1999. – Vol. 79, №4. – Р. 371 – 383.

Рецензенты

Королев С.Б., д.м.н., заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ имени профессора М.В.Колокольцева ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Нижний Новгород.

Кулигин О.В., д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Иваново.

боль при протезировании

УДК 616.728-089.227-06
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
И. В. Кирпичев¹*, кандидат медицинских наук,
Н. А. Верещагин², доктор медицинских наук,
С. В. Королева3, доктор медицинских наук ¹
ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, 153012, Россия, г. Иваново, Шереметьевский просп., д. 8
² ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, 603950, Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
3 ФГБОУ ВПО «Ивановский институт ГПС МЧС России», 153040, Россия, г. Иваново, просп. Строителей, д. 33
РЕЗЮМЕ На основе анализа данных литературы и собственных наблюдений в статье рассмотрены вопросы патогенеза острой и хронической боли у пациентов с коксартрозом. Определены наиболее частые этиопатогенетические причины возникновения болевого синдрома у пациентов после артропластики тазобедренного сустава. Рекомендовано выделять суставные и внесуставные источники боли, что позволит целенаправленно выбирать и корригировать проводимые реабилитационные мероприятия. Авторами предложена дифференциально-диагностическая таблица, в которой выделены основные характеристики возможных источников болевого синдрома в послеоперационном периоде у данной категории больных.
Ключевые слова: болевой синдром, коксартроз, эндопротезирование.

Коксартроз – наиболее распространенное заболевание тазобедренного сустава [6, 11, 20]. При этом как причиной обращения пациента к врачу, так и одним из важнейших маркеров эффективности проводимого лечения и реабилитации является болевой синдром. С момента манифестации заболевания его интенсивность постепенно меняется от незначительных ощущений до постоянных, выраженных хронических болей, часто не купирующихся обычными анальгетиками. Это вызывает страдания пациента, нарушая его
трудоспособность, качество жизни и являясь основной причиной инвалидности [7, 12, 14, 16, 23]. Данные литературы и собственные наблюдения при ведении больных позволяют условно выделить несколько составляющих болевого синдрома в дебюте коксартроза. К первым относятся боли, связанные с повышенным несимметричным давлением в подхрящевой кости, миозитами, энтезитами, воспалением синовии и др. Поражение параартикулярных структур приводит к формированию миофасциального синдрома, одной из особенностей которого является ригидный, хронический характер, изолирующийся и сохраняющийся даже при купировании главного источника импульсации. Основные триггерные точки при формировании миофасциального синдрома связаны с ягодичными, подвздошно-поясничной и четырехглавой бедренной мышцами. При этом отраженная боль от триггерных точек иррадиирует на соседние сегменты, приобретая разлитой характер [19]. Вторым источником болевого синдрома являются сопутствующие заболевания, при этом наиболее частой причиной – сосудистая патология. Существует определенная взаимосвязь между течением остеоартроза крупных суставов и сосудистыми нарушениями [4, 6, 11, 24]. Установлено, что воспалительному компоненту присущ спастико-ишемический тип регионарного кровотока, а дегенеративный процесс сопровождается ишемически-метаболическим, при этом дегенеративно-дистрофические и венозные изменения отягощают друг друга [10]. Венозный стаз при артрозе приводит к ишемическому повреждению костного мозга с последующим усугублением дегенеративных изменений костной и хрящевой ткани [31], изменению гидродинамики суставной жидкости с повреждением суставных структур [1]. У лиц пожилого возраста на первый план может выйти коморбидный остеопороз. Несмотря на то, что в ряде исследований обнаружено увеличение минеральной плотности костей у больных остеоартрозом [22, 28], риск переломов у данной категории пациентов повышен [25, 29]. При этом высокую минерализацию костной ткани можно объяснить артефактами, связанными с остеосклерозом подхрящевого слоя, кальцификацией мягких тканей. Данный феномен, возникающий при анализе денситометрических данных, требует усовершенствования алгоритма анализа: экспериментальные данные выявили снижение прочностных характеристик губчатой костной ткани головки бедра, удаленной во время артропластики тазобедренного сустава [15]. Третья группа источников боли условно определяется развитием статико-динамических кинематических нарушений, включающих компенсаторно-приспособительные механизмы опорно-двигательной системы. Ограничение амплитуды движений в пораженном суставе запускает перестройку двигательного алгоритма смежных суставов больной конечности, контралатеральной конечности, а также пояснично-крестцового и грудного отделов позвоночника. Патологический двигательный алгоритм формирует дополнитель
ные источники боли, при этом, например, остеопороз позвоночника с собственными болевыми паттернами приобретает дополнительные, а вертеброгенные боли наблюдаются у большинства пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава [2, 13]. Ряд авторов отмечает, что при этом возникают изменения работы спинальных центров на уровне L3–S5 метамеров спинного мозга и вегетативных ганглиев поясничного отдела. Баланс вегетативной нервной системы смещается в сторону преобладания симпатоадреналовых влияний, что усугубляет ишемию за счет спазма приносящего звена сосудов нижних конечностей [8] и ускоряет дегенеративно-дистрофические изменения в пораженном суставе. Итак, боль в дебюте коксартроза многообразна, многолика и отражает различные аспекты течения основного и сопутствующих заболеваний, отягощающих друг друга. Ее правильная детализация и дифференциация необходима не только для выработки оптимальной стратегии ведения пациента, но и выбора метода лечения самого болевого синдрома. В клинической практике интенсивность болевого синдрома при подтверждении достоверности основного заболевания объективными методами (для коксартроза это рентгенологическая стадия 2 и выше) порой выступает основной причиной, определяющей выбор хирургической тактики лечения. Наиболее распространенной операцией при заболеваниях и травмах тазобедренного сустава является артропластика. Она позволяет в относительно короткие сроки восстановить нарушенную функцию сустава и конечности, снизить до полного купирования болевой синдром и возвратить пациента к полноценной жизни. Данное обстоятельство обусловливает увеличение частоты выполнения данных вмешательств не только в нашей стране, но и за рубежом [6, 11, 18, 20]. Рост числа операций по первичному замещению тазобедренного сустава неминуемо приводит к увеличению числа ревизионных вмешательств. В настоящее время соотношение частоты первичного и ревизионного протезирования составляет 1:4. Многие авторы констатируют, что данные категории хирургических вмешательств примерно в 20% случаев сопровождаются осложнениями, во многом определяющимися наличием сопутствующей патологии [6, 11, 20, 27]. Поэтому основные усилия современных ортопедов, занимающихся хирургией тазобедренного сустава, направлены на улучшение техники первичной операции, уменьшение количества осложнений и увеличение «выживаемости» эндопротеза, что отдаляет ревизионное вмешательство.
Болевой синдром после эндопротезирования тазобедренного сустава
Т. 19, № 2, 2014 Вестник Ивановской медицинской академии 77
Как было сказано выше, основным показателем эффективности оперативного вмешательства является купирование болевого синдрома. Но несмотря на то, что эндопротезирование позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться хороших и отличных результатов, болевой синдром в послеоперационном периоде не является редкостью. Как и в дооперационном периоде, боль, в зависимости от вызывающей ее причины, может быть связана или не связана с имплантированным суставом. Ее правильная детализация и дифференциация в послеоперационном периоде не является простой задачей, но значение правильного проведенного дифференциального диагноза сложно переоценить. При дифференциальной диагностике болевого синдрома, возникшего или усилившегося в послеоперационном периоде, важно определить время появления, характер и локализацию боли. Как и в дооперационном периоде, источниками являются пара- и периартикулярные суставные структуры и внесуставные образования, включая триггерные точки, сформированные в дооперационном периоде. Зачастую источников боли несколько, поэтому важно выявить основной, доминантный, доставляющий наибольшие страдания: от этого будет зависеть дальнейшая тактика ведения и реабилитации пациента. Из анамнеза и медицинской документации практическому врачу необходимо выяснить сведения о болевом синдроме до операции. Особо следует подчеркнуть, что возникающие на фоне основного заболевания патологические паттерны в опорно-двигательной системе, возникшие триггерные точки на фоне устойчивых патологических механизмов кинематической компенсации боли имеют свойство сохраняться и после оперативного лечения. Сама по себе операция не только не уменьшает их, а наоборот, может спровоцировать их усиление. Это связано с изменением анатомических взаимоотношений в суставе, возникающих в результате оперативного вмешательства. Быстрого восстановления адекватного статико-динамического стереотипа функционирования опорно-двигательного аппарата в раннем послеоперационном периоде не происходит, что усиливает нагрузку на поясничный отдел позвоночника и коленный сустав. Для окончательной выработки нового стереотипа функционирования сустава как в статике, так и в динамике необходима полноценная медицинская реабилитация с возможностью биологической обратной связи. В ортопедическом отделении было установлено, что в большинстве случаев источником боли в послеоперационном периоде является пояснич
ный отдел позвоночника. Чаще всего это миофасциальный болевой синдром, в том числе отраженный, с аналогичными дооперационным триггерными точками. Усиление болевого синдрома в большинстве случаев совпадает с увеличением нагрузки на оперированный сустав, что соответствует 2–3-му месяцу после операции эндопротезирования (начало ходьбы без костылей), и продолжается 8–12 месяцев. При анализе ортопедического статуса перед операцией у данной категории пациентов нередко обнаруживается ортопедическое укорочение больной конечности с наклоном таза вперед и в пораженную сторону. Во время оперативного вмешательства производится удлинение конечности, таз выравнивается, перераспределяется нагрузка на дугоотросчатые суставы поясничного отдела и пояснично-подвздошного сочленения, что наряду с имеющимся патологическим двигательным алгоритмом провоцирует боль в данных сегментах. В подобной ситуации возможно возникновение новых источников боли. Дооперационная гипотрофия мышц, связанная с компенсаторным перераспределением нагрузки, в послеоперационном периоде при исчезновении собственно суставных источников боли приводит к увеличению нагрузки на них. В результате наблюдается формирование миозитов, тендинитов, энтезитов и бурситов. Например, слабость ягодичных мышц приводит к формированию хронического болевого синдрома в данной области в первый год после операции. При этом отраженная боль миофасциального генеза может распространяться до икроножной мышцы вниз и околопозвоночных – вверх [19]. Периодически возникающее усиление болевого синдрома часто связано с присоединением асептического воспаления в местах фиксации мышц к костям с формированием энтезитов, миозитов и бурситов. Необходимо выделить остро возникшую боль, локализующуюся в области большого вертела и нередко связанную с травмой. В данной ситуации важно исключить отрывной перелом большого вертела или отрыв ягодичных мышц. При ортопедическом обследовании нередко можно выявить гематому в области большого вертела, боли при отведении бедра. Диагноз подтверждается рентгенологически или с помощью магнитно-резонансной томографии. Поскольку ягодичные мышцы являются стабилизаторами тазобедренного сустава, необходимо для предотвращения вывиха выполнять хирургическую фиксацию поврежденных структур. Данный вид травмы часто сопровождается вывихом головки эндопротеза. При этом возникает резкая боль в паховой области, сопровождающаяся укорочением и пружинистой фиксацией бедра. Данный вид осложнений может
встречаться в любое время послеоперационного периода, но в 90% случаев возникает в первые 6 месяцев после артропластики. Хроническая боль в паховой области, усиливающаяся в крайних положениях движений в тазобедренном суставе, может быть вызвана децентрацией головки эндопротеза в пределах впадины. При этом постоянная нестабильность головки растягивает псевдокапсулу имплантированного сустава, вызывая боль. Подтвердить этиологию боли можно при клиническом обследовании, когда выявляется мышечное напряжение, сопровождающееся чувством страха у обследуемого при сгибании, отведении и наружной ротации бедра. Поскольку данное состояние является предвестником более грозного осложнения – вывиха, то данные пациенты должны быть детально обследованы в условиях ортопедического отделения. Основной задачей госпитализации становится выявление причины нестабильности сустава (неправильная ориентация компонентов протеза, импиджмент между шейкой бедренного и краем ацетабулярного компонента или костными разрастаниями, импиджмент между большим вертелом и костями таза, слабость мягких тканей, стабилизирующих сустав, в том числе и ягодичных мышц). На основании полученных данных решается вопрос о выборе метода лечения − консервативного или хирургического в виде ревизионного вмешательства. При локализации боли в паховой области источники неблагополучия нередко являются внутрисуставными. Так, появление боли при вставании со стула часто характерно для формирующейся нестабильности ацетабулярного компонента искусственного сустава из-за нарушения фиксации данной части импланта в тазовых костях. Болевой синдром обычно выраженный, связан с нагрузкой на сустав, но не беспокоит пациента в покое. Данная локализация боли также может быть вызвана тендинитом или импинджментом подвздошнопоясничной мышцы с оссификатами вертлужной впадины или головки бедренной кости большого размера. Для решения вопроса о целесообразности хирургического устранения источника боли необходим осмотр ортопеда. Боль, локализующаяся по передней поверхности бедра, часто связана с формирующимся нарушением фиксации бедренного компонента нестабильностью ножки протеза. Как и в случае ацетабулярного компонента, боль интенсивная, связана с нагрузкой на конечность и возникает в момент начала нагрузки на оперированную ногу при локомоции. При этом источником является микроподвижность бедренного компонента в костном канале бедра: ножка сустава «просе
дает» в вертикальном направлении, напоминая работу поршня, что активизирует внутрикостные рецепторы. Подтверждением данного состояния являются очаги остеолизиса более 2 мм вокруг импланта на рентгеновском снимке. Нестабильность компонентов протеза можно обнаружить при анализе серии рентгенограмм, выполненных в различные временные периоды после операции. Сочетание «механической» боли по передней поверхности бедра и области большого вертела в позднем послеоперационном периоде часто связано с фронтальной нестабильностью бедренного компонента протеза. При этом микроподвижность возникает во фронтальной плоскости, а движение неустойчивого компонента напоминает движение маятника. На рентгеновских снимках обнаруживается остеолизис в зоне большого вертела и склерозированная кость в зоне верхушки ножки эндопротеза. На сериях рентгенограмм можно обнаружить изменение положения компонента в виде его варизации или вальгизации. Хроническая боль выше надколенника, возникшая в течение 2–5 месяцев после операции, часто связана со спазмом четырехглавой мышцы и возникающим вследствие этого миозитом и тендинитом. Миофасциальный синдром в данном случае является проявлением формирования новых кинематических соотношений, но восстановление двигательного алгоритма само по себе может не привести к уменьшению боли – требуется коррекция триггерных точек. Наиболее грозным осложнением, возникающим после артропластики тазобедренного сустава, является инфицирование. Клинические проявления инфекционных осложнений могут манифестировать как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Клиника часто расплывчата и может проявиться в виде общего недомогания, ограничения функции сустава, и лишь позже присоединяются лихорадка, отек, эритема. Боль в большинстве случаев является самым ранним и постоянным симптомом данного осложнения, носит хронический характер, возникает как во время движения, так и в покое, нередко сохраняется ночью. Длительно существующая инфекция приводит к развитию септической нестабильности компонентов протеза вследствие гнойного поражения костной ткани, в которой зафиксирован имплант. В этом случае на фоне хронического постоянного болевого синдрома появляются клинические признаки нестабильности протеза, описанные выше. При подозрении на присоединение инфекции пациент также нуждается в углубленном стационарном обследовании, при анализе анамнестических данных следует уточнить
Болевой синдром после эндопротезирования тазобедренного сустава
Т. 19, № 2, 2014 Вестник Ивановской медицинской академии 79
характер и длительность заживления послеоперационной раны, наличие свищей. На рентгеновских снимках можно обнаружить признаки нестабильности компонентов протеза. При наличии свищевого хода проводят фистулографию, и по проникновению контраста можно уточнить источник и глубину поражения костей и мягких тканей. Число лейкоцитов в пунктате сустава более 1100 в 1 мл и 65% нейтрофилов указывают на инфекционную природу осложнения. При отсутствии положительных результатов цитологического исследования рекомендовано проведение радионуклидных визуализирующих исследований с меченными технецием или индием лейкоцитами. Из общеклинических лабораторных исследований информативны СОЭ и СРП. Пороговые величины определяются как 30 мм/ч и 10 мг/л соответственно [5, 22, 23]. Проведенный анализ данных литературы и собственные результаты позволили предложить дифференциальный диагноз болевого синдрома в послеоперационном периоде артропластики тазобедренного сустава (табл.). Таким образом, проведение дифференциальной диагностики болевого синдрома в до- и послеоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу коксартроза позволит не только более целенаправленно и эффективно бороться с ним, но и усовершенствовать подходы к реабилитации конкретного пациента. ВЫВОДЫ При стационарном обследовании больных коксартрозом в предоперационном периоде артропластики необходимо проводить дифференциальный диагноз болевого синдрома с выделением суставных и внесуставных источников боли, что
позволит осуществлять целенаправленную реабилитацию после операции. В послеоперационном периоде могут сохраниться дооперационные паттерны боли, что необходимо учитывать при формировании реабилитационного протокола ведения больного. Представленную дифференциально-диагностическую таблицу с выделением основных характеристик возможных источников болевого синдрома в послеоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава можно рекомендовать для практического использования при ведении пациентов с коксартрозом.

Таблица болевого синдрома

ЛИТЕРАТУРА                                                                                                                                                                    1. Боринский, С. Ю. Комплексный подход к консервативному лечению деформирующего гонартроза в условиях дневного стационара : автореф. дис. … канд. мед. наук / Боринский С. Ю. – Самара, 1997. – 27 с. 2. Буйлова, Т. В. Боли в спине у пациентов с патологией тазобедренного сустава / Т. В. Буйлова // Хирургия тазобедренного сустава. – 2012. – № 3–4. – С. 4–11. 3. Веселовский, Ю. А. Патогенез и раннее консервативное лечение начальных стадий остеохондропатии головки бедренной кости у детей / Ю. А. Веселовский // Ортопед. травматол. – 1989. – № 4. – С. 4–7. 4. Глауров, А. Г. Клиника и лечение вегетативно-сосудистых нарушений при корешковых проявлениях поясничного остеохондроза / А. Г. Глауров, В. В. Могильников // Периферическая нервная система. – 1985. – № 8. – С. 63–67. 5. Джакофски, Д. Дж. Ревизионное протезирование тазобедренного сустава : рук-во для врачей : пер. с англ. / Д. Дж. Джакофски, Э. К. Хедли ; под ред. Н. В. Загороднего. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 328 с. 6. Загородний, Н. В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика : руководство / Н. В. Загородний. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 704 с. 7. Ивашкин, В. Т. Болезни суставов. Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение / В. Т. Ивашкин, В. К. Султанов. – М. : Литтерра, 2005. – 544 с. 8. К вопросу о патогенезе дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренного сустава / A. M. Кулиев [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1989. – № 8. – С. 21–24. 9. Каменев, Ю. Ф. Клинические основы противоболевой терапии: природа хронической боли, условия ее возникновения и ликвидации (для практикующих врачей) / Ю. Ф. Каменев, В. В. Каменев. – СПб., 2006. – 456 с. – (Медицина боли). 10. Королева, С. В. Кинематическая нестабильность в патогенезе и лечении гонартроза. Диагностика, дифференцированная коррекция, мультидисци
плинарные подходы к лечению / С. В. Королева. – Гамбург : Palmarium Acad. Pub., 2012. – 261 с. 11. Котельников, Г. П. Остеоартроз : руководство / Г. П. Котельников, Ю. В. Ларцев. – М. : ГЭОТАРМедиа, 2009. – 208 с. 12. Лила, А. М. Современная фармакотерапия остеоартроза / А. М. Лила // Terra Medica. – 2005. – № 1 (37). – С. 3–9. 13. Львов, С. Е. Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава / С. Е. Львов, И. В. Кирпичев, С. В. Швед // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2013. – № 1. – С. 19–23. 14. Носков, С. М. Консервативное лечение остеоартроза / С. М. Носков. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 208 с. 15. Особенности прочностных характеристик губчатой кости при заболеваниях тазобедренного сустава / И. А. Кукин [и др.] // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 7. – С. 328–333. 16. Павлов, В. П. Ревмоортопедия / В. П. Павлов, В. А. Насонова. – М. : МЕДпресс-информ, 2011. – 464 с. 17. Плющев, А. Л. Диспластический коксартроз. Теория и практика / А. Л. Плющев. – М. : Лето-принт, 2007. – 495 с. 18. Прохоренко, В. М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В. М. Прохоренко. – Новосибирск : Клиника НИИТО, 2007. – 348 с. 19. Симонс, Д. Г. Миофасциальные боли и дисфункции : рук-во по триггерным точкам : пер. с англ. В 2 т. Т. 2 / Д. Г. Симонс, Д. Г. Трэвелл, Л. С. Симонс. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2005. – 656 с. 20. Тихилов, Р. М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Р. М. Тихилов, В. А. Шаповалов. – СПб. : РНИИТО им. Р. Р. Вредена, 2008. – 324 с. 21. Штрибель, Х. В. Терапия хронической боли : практическое руководство / Х. В. Штрибель ; под. ред. Н. А. Осиповой, В. В. Осиповой, А. Б. Данилова ; пер.с нем. В. Ю. Халатова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 304 с.
Болевой синдром после эндопротезирования тазобедренного сустава
Т. 19, № 2, 2014 Вестник Ивановской медицинской академии 81
22. Bone mineral density and bone turnover in spinal osteoarthritis / N. F. A. Peel [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 1995. – Vol. 54. – Р. 867–871. 23. Felson, D. T. An update on the pathogenesis and epidemiology of osteoarthritis / D. T. Felson // Radiol. Clin. North Am. – 2004. – Vol. 42(1). – P. 1–9. 24. Lynch, Y. A. Venous abnormalities and intraosseous hypertension associated with osteoarthritis of the knee / Y. A. Lynch // International congress on the knee joint. – Amserdam, 1973. – P.17. 25. Osteoarthritis, bone density, postural stability, and osteoporotic fractures: a population based study / G. Jones [et al.] // J. Rheumatol. – 1995. – 22. – Р. 921–925. 26. Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties / M. J. Spangehl [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. – 1999. – Vol. 81. – P. 672–682.
27. Prosthetic joint infection risk after total hiparthroplasty in the Medicare population / K. L. Ong [et al.] // J. Arthroplasty. – 2009. – Vol. 24, № 6. – P. 105–109. 28. Radiographic osteoarthritis of the hip and bone mineral density. The Study of Osteoporoti Fractures. Research Group / M. C. Nevitt [et al.] // Arthritis Rheum. – 1995. – Vol. 38(7). – Р. 907–916. 29. Risk factors for the development of hip osteoarthritis: a population-based prospective study / R. Juhakoski [et al.] // Rheumatology (Oxford). – 2009. – 48. – Р. 83–87. 30. Use of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein level to diagnose infection before revision total knee arthroplasty. A prospective evaluation / N. V. Greidanus [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. – 2007. – Vol. 89. – P. 1409. 31. White, N. В. Observations on the rate of blood fl ow in the rabbit’s tibia following ligation of the femoral vein / N. В White, A. N. Stein // Surg. Gyn. Obst. – 1965. – Vol. 121, № 5. – P. 1081–1084.

Услуги и цены в Ивановском госпитале

Плайс-лист платных услуг госпиталь иваново

Тест на антитела Ковид 19 в Ивановском госпитале

Внимание! Новая услуга — Тест на COVID-19 с ценой Вы можете ознакомиться по ссылке

 

 

Внимание! Приоритетная услуга Консультация окулиста 

Прайс-лист от 20.11.2020 г. Вы сможете скачать одним файлом pdf ~10MB Прейскурант цен Ивановский госпиталь с 20.11.2020 , также с ценами на услуги вы можете ознакомиться ниже на странице:

Содержание прайс-листа:

01 Консультативные приемы специалистов
02 Манипуляции и процедуры
03 Десмургия
04 Эндоскопия
05 Функциональная диагностика
06 Лабораторная диагностика
Исследование мокроты
Исследование синовиальной жидкости
07 Рентгенологические исследования
08 Ультразвуковые исследования
9 Физиотерапия
10 ЛФК, массаж
11 Дополнительные медицинские услуги
12 Стационарное лечение
13 Общие хирургические вмешательства
14 Кистевая хирургия
15 Ортопедия
16 Травматология
17 Гнойная остеология
18 Ампутации и экзартикуляции
19 Артроскопические операции
20 Эндопротезирование
21 Пластическая хирургия
21.1 Отопластика
21.2 Маммопластика
21.3 Липосакция, липофилинг, пластика мягких тканей
21.4 Абдоминопластика
21.5 Операции на веки
21.6 Операции на лице
21.7 Операции на половых органах
21.8 Операции на коже и подкожной клетчатке
22 Урология

Подробнее об услугах:

   

Прейскурант цен платных медицинских услуг,

оказываемых областным бюджетным учреждением здравоохранения

«Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн»

Вводится с 01 апреля 2020 г.

Код услуги Наименование медицинской услуги Стоимость (рублей) Стоимость (рублей)

по карте

01   Консультативные приемы специалистов    
01.1 B01.050.001 Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный 950 800
01.2 B01.050.001 Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный (заведующий отделением, заместитель начальника ОГВВ) 1150 1000
01.3 B01.050.001 Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный (доцент кафедры, кандидат медицинских наук) 1250 1100
01.4 B01.050.001 Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук) 2350 2200
01.5 B01.050.002 Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда повторный 650 500
01.6 B01.050.002 Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда повторный (заведующий отделением, заместитель начальника ОГВВ) 950 800
01.7 B01.003.001 Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный 750 600
01.8 B01.003.002 Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом повторный 500 400
01.9 B01.008.001 Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный 650 550
01.10 B01.008.002 Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога повторный 500 400
01.11 B01.020.001 Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре 700 550
01.12 B01.020.002 Прием (осмотр, консультация) врача по спортивной медицине 650 550
01.13 B01.020.005 Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный 550 400
01.14 B01.022.001 Прием (осмотр, консультация) врача мануальной терапии первичный 700 550
01.15 B01.022.002 Прием (осмотр, консультация) врача мануальной терапии повторный 550 400
01.16 B01.023.001 Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный 950 800
01.17 B01.023.001 Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (заведующий отделением) 1150 1000
01.18 B01.023.002 Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный 750 600
01.19 B01.023.002 Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный (заведующий отделением) 950 800
01.20 B01.027.001 Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный 850 700
01.21 B01.027.002 Прием (осмотр, консультация) врача-онколога повторный 700 550
01.22 B01.029.001 Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный 1150 1000
01.23 B01.029.002 Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный 950 800
01.24 B01.035.001 Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный (45 минут) 1450 1300
01.25 B01.035.002 Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра повторный (45минут) 1250 1100
01.26 B01.039.001 Прием (осмотр, консультация) врача-рентгенолога первичный 550 400
01.27 B01.054.001 Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта 750 600
01.28 B01.054.001 Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта (повторный) 550 400
01.29 B01.056.002 Прием (осмотр, консультация) врача функциональной диагностики первичный 700 550
01.30 B01.056.003 Прием (осмотр, консультация) врача функциональной диагностики повторный 550 400
01.31 B01.057.003 Прием (осмотр, консультация) врача-пластического хирурга первичный 950 800
01.32 B01.057.004 Прием (осмотр, консультация) врача-пластического хирурга повторный 750 600
01.33 B01.059.001 Прием (осмотр, консультация) врача-эндоскописта первичный 550 400
01.34 B01.070.001 Медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) 1900 1750
02   Манипуляции и процедуры    
02.1 A02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 75 60
02.2 A02.12.002.001 Суточное мониторирование артериального

давления

700 550
02.3 A11.05.001 Взятие крови из пальца 75 60
02.4 A11.12.009 Взятие крови из периферической вены 175 150
02.5 A11.01.002 Подкожное введение лекарственных препаратов 125 110
02.6 A11.01.003 Внутрикожное введение лекарственных препаратов 125 110
02.7 A11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных препаратов 150 140
02.8 A11.12.003 Внутривенное введение лекарственных препаратов 200 175
02.9 A11.12.003.001 Непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов 250 230
02.10 A11.19.005 Введение лекарственных препаратов с помощью клизмы 175 150
02.11 A11.04.004 Внутрисуставное введение лекарственных препаратов 2400 2200
02.12 A11.04.006 Околосуставное введение лекарственных препаратов 950 800
02.13 A11.24.001 Введение лекарственных препаратов в область периферического нерва

(блокада паравертебральная, суставов)

2400 2200
02.14 A11.09.007 Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода 150 120
02.15 A11.09.007.001 Ингаляторное введение лекарственных препаратов через небулайзер 150 120
02.16 A03.04.001 Артроскопия диагностическая 21000 21000
02.17 A03.04.001 Артроскопия диагностическая

(кистевой сустав)

10700 10700
02.18 A11.04.002 Зондирование сустава 1800 1650
02.19 A11.04.003 Диагностическая аспирация сустава 1800 1650
02.20 A11.04.005 Пункция синовиальной сумки сустава 950 800
02.21 A11.04.007 Промывание (ирригация) сустава 1000 900
02.22 A11.12.001 Катетеризация подключичной и других центральных вен 1100 1100
02.23 A11.12.002 Катетеризация кубитальной и других периферических вен 300 300
02.24 A11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря 350 350
02.25 A18.05.001 Плазмаферез 6000 6000
02.26 A18.05.012 Гемотрансфузия 1000 1000
02.27 A16.01.017.001 Удаление доброкачественных новообразований кожи методом электрокоагуляции

(невус, родинка, 1 штука)

700 550
02.28 A16.01.017.001 Удаление доброкачественных новообразований кожи методом электрокоагуляции

(папиллома, 1 штука)

350 220
02.29 A16.01.017.001 Удаление доброкачественных новообразований кожи методом электрокоагуляции

(папиллома, каждая последующая)

250 170
02.30 A08.30.006 Просмотр гистологического препарата 900 750
02.31 A16.30.069 Снятие послеоперационных швов (лигатур) 600 450
03   Десмургия    
03.1 A15.01.001 Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов 600 450
03.2 A15.01.001.001 Наложение повязки при ожогах 600 450
03.3 A15.01.002 Наложение повязки при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки 700 550
03.4 A15.02.001 Наложение повязки при заболеваниях мышц 500 350
03.5 A15.03.001 Наложение повязки при переломах костей 500 350
03.6 A15.03.002 Наложение иммобилизационной повязки при переломах костей 600 450
03.7 A15.03.003 Наложение гипсовой повязки при переломах костей 700 550
03.8 A15.03.003.002 Наложение циркулярной гипсовой повязки 900 750
03.9 A15.03.007 Наложение шины при переломах костей 600 450
03.10 A15.03.008 Наложение иммобилизационной повязки при операциях на костях 600 450
03.11 A15.03.009 Наложение повязки при операциях на костях 500 350
03.12 A15.03.010 Снятие гипсовой повязки (лонгеты) 400 250
03.13 A15.03.010.001 Снятие циркулярной гипсовой повязки 550 400
03.14 A15.04.001 Наложение повязки при вывихах (подвывихах) суставов 500 350
03.15 A15.04.002 Наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов 500 350
03.16 A15.04.003 Наложение повязки при операциях на суставах 500 350
03.17 A15.12.001 Наложение повязки при повреждении (ранении) сосудов 500 350
03.18 A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей 500 350
03.19 A15.30.006 Наложение повязки при пролежнях III и/или IV степеней тяжести 500 350
03.20 A15.30.010 Наложение повязки при термических и химических ожогах 500 350
03.21 A15.02.001

A15.03.001

A15.03.009

A15.04.001

A15.04.003

Наложение повязки при заболеваниях мышц

Наложение повязки при переломах костей

Наложение повязки при операциях на костях

Наложение повязки при вывихах (подвывихах) суставов

Наложение повязки при операциях на суставах

(кинезиотейпирование, 1 зона)

750 600
04   Эндоскопия    
04.1 A03.08.001 Ларингоскопия 750 600
04.2 A03.08.003 Эзофагоскопия 950 800
04.3 A03.08.005 Фиброларингоскопия 750 600
04.4 A03.09.001 Бронхоскопия 1000 850
04.5 A03.09.002 Трахеоскопия 1250 1100
04.6 A03.09.003 Трахеобронхоскопия 1500 1350
04.7 A03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия 1500 1350
04.8 A03.16.001.001 Эзофагогастродуоденоскопия с электрокоагуляцией кровоточащего сосуда 3000 2750
04.9 A03.16.003 Эзофагогастроскопия 1050 900
04.10 A03.18.001.001 Видеоколоноскопия 3000 2750
04.11 A03.19.004 Ректосигмоидоскопия 1250 1100
04.12 A03.30.007 Хромоскопия, контрастное исследование органов желудочно-кишечного тракта 3300 3000
04.13 A11.16.001 Биопсия пищевода с помощью эндоскопии

(до 5 фрагментов)

2000 1750
04.14 A11.16.002 Биопсия желудка с помощью эндоскопии

(до 5 фрагментов)

2000 1750
04.15 A11.16.003 Биопсия двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии (до 3 фрагментов) 2200 2000
04.16 A11.18.001 Биопсия ободочной кишки эндоскопическая

(до 5 фрагментов)

2450 2200
04.17 A11.19.001 Биопсия сигмовидной кишки с помощью видео-эндоскопических технологий (до 5 фрагментов) 2450 2200
04.18 A11.19.002 Биопсия прямой кишки с помощью видео-эндоскопических технологий (до 5 фрагментов) 2450 2200
04.19 A16.16.041.001 Эндоскопическое удаление полипов из пищевода 4750 4400
04.20 A16.16.041.003 Эндоскопическое удаление инородных тел пищевода 3800 3500
04.21 A16.16.048 Эндоскопическое удаление инородных тел из желудка 5000 4700
04.22 A16.18.019.001 Удаление полипа толстой кишки эндоскопическое 7000 6600
04.23 A16.19.017 Удаление полипа анального канала и прямой кишки 6000 5500
04.24 A03.18.001

B01.003.004.009

Колоноскопия

Тотальная внутривенная анестезия

5500 5000
05   Функциональная диагностика    
05.1 A05.10.006 Регистрация электрокардиограммы 300 250
05.2 A05.10.004 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 300 250
05.3 A12.10.001 Электрокардиография с физической нагрузкой 1050 900
05.4 A05.23.002.001 Компьютерная реоэнцефалография 900 750
05.5 A12.09.005 Пульсоксиметрия 125 110
05.6 A12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 450 400
05.7 A12.09.001.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра 125 110
05.8 A12.09.002.001 Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов 850 800
05.9 A05.12.001 Реовазография 650 500
05.10 A05.02.001.003 Электронейромиография стимуляционная одного нерва (до 16 проб) 1800 1650
06   Лабораторная диагностика    
06.1 B03.016.002 Общий (клинический) анализ крови 350 300
06.2 B03.016.003 Общий (клинический) анализ крови развернутый 550 500
06.3 A09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови 80 70
06.4 A12.05.118 Исследование уровня эритроцитов в крови 100 90
06.5 A12.05.119 Исследование уровня лейкоцитов в крови 80 70
06.6 A12.05.120 Исследование уровня тромбоцитов в крови 110 100
06.7 A12.05.121 Дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) 125 110
06.8 A12.05.123 Исследование уровня ретикулоцитов в крови 110 100
06.9 A12.05.001 Исследование скорости оседания эритроцитов 80 70
06.10 B03.016.004 Анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, глюкозы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерина, натрия, калия, кальция) 1750 1600
06.11 B03.016.004 Анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня белка, мочевины, общего билирубина, глюкозы) 550 500
06.12 B03.016.005 Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

(исследование уровня холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности, индекс атерогенности)

1000 850
06.13 A09.05.010 Исследование уровня общего белка в крови 140 125
06.14 A09.05.011 Исследование уровня альбумина в крови 175 150
06.15 A09.05.014 Определение соотношения белковых фракций методом электрофореза 450 400
06.16 A09.05.017 Исследование уровня мочевины в крови 125 110
06.17 A09.05.018 Исследование уровня мочевой кислоты в крови 150 135
06.18 A09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови 150 135
06.19 A09.05.021 Исследование уровня общего билирубина в крови 150 135
06.20 A09.05.022 Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови 250 220
06.21 A09.05.022.001 Исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови 150 135
06.22 A09.05.022.002 Исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови 100 90
06.23 A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 125 110
06.24 A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови

(гликемический профиль, 4 раза)

500 400
06.25 A12.22.005 Проведение глюкозотолерантного теста 600 550
06.26 A09.05.083 Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови 750 700
06.27 A09.05.009 Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови 250 225
06.28 A12.06.019 Определение содержания ревматоидного фактора в крови 250 225
06.29 A09.05.039 Определение активности лактатдегидрогеназы в крови 150 135
06.30 A09.05.041 Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ) 125 110
06.31 A09.05.042 Определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ) 125 110
06.32 A09.05.043 Определение активности креатинкиназы в крови 180 165
06.33 A09.05.044 Определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (ГГТ) 500 450
06.34 A09.05.045 Определение активности амилазы в крови 220 200
06.35 A09.05.180 Определение активности панкреатической амилазы в крови 220 200
06.36 A09.05.046 Определение активности щелочной фосфатазы в крови 160 140
06.37 A09.05.007 Исследование уровня железа сыворотки крови 150 135
06.38 A09.05.030 Исследование уровня натрия в крови 150 135
06.39 A09.05.031 Исследование уровня калия в крови 150 135
06.40 A09.05.032 Исследование уровня общего кальция в крови 150 135
06.41 A09.05.033 Исследование уровня неорганического фосфора в крови 150 135
06.42 A09.05.034 Исследование уровня хлоридов в крови 275 250
06.43 A09.05.127 Исследование уровня общего магния в сыворотке крови 160 140
06.44 A09.05.025 Исследование уровня триглицеридов в крови 140 120
06.45 A09.05.026 Исследование уровня холестерина в крови 140 120
06.46 A09.05.004 Исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови 260 240
06.47 A09.05.028 Исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности 330 300
06.48 B03.005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), 5 тестов 770 700
06.49 B03.005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), 7 тестов 900 850
06.50 B03.005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), 10 тестов 1650 1550
06.51 A09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови 165 150
06.52 A09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови

(бета-фибриноген)

125 110
06.53 A12.05.014 Исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное 100 85
06.54 A12.05.015 Исследование времени кровотечения 60 55
06.55 A12.05.018 Исследование фибринолитической активности крови 160 140
06.56 A12.05.027 Определение протромбинового (тромбопластино-вого) времени в крови или в плазме 150 135
06.57 A12.05.028 Определение тромбинового времени в крови 150 130
06.58 A12.05.039 Активированное частичное тромбопластиновое время 160 150
06.59 A12.05.117 Оценка гематокрита 90 80
06.60 A12.05.128 Исследование вязкости крови 125 110
06.61 A12.30.014 Определение международного нормализованного отношения (МНО) 125 110
06.62 A12.05.004 Проба на совместимость перед переливанием компонентов крови 125 110
06.63 A12.05.005 Определение основных групп по системе AB0 300 275
06.64 A12.05.005 Определение основных групп по системе AB0 (экспресс-методом) 150 125

Внимание! Новая Услуга!

06.65 A12.05.006 Определение антигена D системы Резус (резус-фактор) 150 125
06.66 A12.05.007.001 Определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител 450 420
06.67 B03.016.006 Общий (клинический) анализ мочи 150 140
06.68 B03.016.014 Исследование мочи методом Нечипоренко 200 175
06.69 B03.016.015 Исследование мочи методом Зимницкого 200 175
06.70 A12.28.002 Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) 330 300
06.71 A09.28.003 Определение белка в моче 125 110
06.72 A09.28.003.001 Определение альбумина в моче 300 275
06.73 A09.28.003.002 Определение количества белка в суточной моче 125 110
06.74 A09.28.004 Обнаружение миоглобина в моче 70 60
06.75 A09.28.005 Обнаружение гемоглобина в моче 70 60
06.76 A09.28.006 Исследование уровня креатинина в моче 165 150
06.77 A09.28.007 Обнаружение желчных пигментов в моче 100 90
06.78 A09.28.009 Исследование уровня мочевины в моче 100 90
06.79 A09.28.010 Исследование уровня мочевой кислоты в моче 100 90
06.80 A09.28.011 Исследование уровня глюкозы в моче 125 110
06.81 A09.28.015 Обнаружение кетоновых тел в моче 125 110
06.82 A09.28.017 Определение концентрации водородных ионов (pH) мочи 70 60
06.83 A09.28.020 Обнаружение эритроцитов (гемоглобина) в моче 100 90
06.84 A09.28.027 Определение активности альфа-амилазы в моче 220 200
06.85 A09.28.032 Исследование уровня билирубина в моче 100 90
06.86 A08.09.011

A09.09.006

A12.09.010

A12.09.012

Исследование мокроты

Цитологическое исследование мокроты

Исследование химических свойств мокроты

Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты

Исследование физических свойств мокроты

400 300
06.87 A08.09.011 Цитологическое исследование мокроты 125 110
06.88 A09.09.006 Исследование химических свойств мокроты 60 55
06.89 A12.09.010 Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты 180 170
06.90 A12.09.012 Исследование физических свойств мокроты 60 55
06.91 A26.09.001 Микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) 200 175
06.92 A26.09.002 Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) 200 175
06.93 A08.04.004

A09.04.003

A09.04.005

A12.04.001

Исследование синовиальной жидкости

Цитологическое исследование синовиальной жидкости

Исследование химических свойств синовиальной жидкости

Исследование уровня белка в синовиальной жидкости

Исследование физических свойств синовиальной жидкости

400 350
06.94 A08.04.004 Цитологическое исследование синовиальной жидкости 250 225
06.95 A09.04.003 Исследование химических свойств синовиальной жидкости 60 55
06.96 A09.04.005 Исследование уровня белка в синовиальной жидкости 60 55
06.97 A12.04.001 Исследование физических свойств синовиальной жидкости 60 55
06.98 A26.04.017 Микроскопическое исследование синовиальной жидкости на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) 200 175
06.99 B03.016.013 Общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости 500 450
06.100 A26.01.001 Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы 220 200
06.101 A26.02.008 Микроскопическое исследование раневого отделяемого на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) 190 170
06.102 A26.06.082.001 Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови 180 160
06.103 A09.05.058 Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови 750 600
06.104 A09.05.065 Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови 400 300
06.105 A09.05.131 Исследование уровня лютеинизирующего гормона в сыворотке крови 400 300
06.106 A09.05.132 Исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови 400 300
06.107 A09.05.154 Исследование уровня общего эстрадиола в крови 400 300
06.108 A09.05.078 Исследование уровня общего тестостерона в крови 400 300
06.109 A12.06.052 Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови 1350 1200
06.110 A09.05.235 Исследование уровня 25-OH витамина Д в крови 2000 1800
06.111 A09.05.056 Исследование уровня инсулина плазмы крови 600 500
06.112 A12.06.061 Определение содержания антител к экстрагируемым ядерным антигенам в крови 1000 900
06.113 A26.06.015 Определение антител к хламидиям

(Chlamydia spp.) в крови

500 400
06.114 A12.30.012.009 Определения антигена HLA-B27 методом проточной цитофлуориметрии 1900 1750
06.115 A09.05.009 Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови (количественное исследование) 400 350
06.116 A26.06.036 Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови 450 350
06.117 A26.06.041 Определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови 500 400
06.118 A09.05.193.001 Экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови 2100 1900
06.119 A26.06.049.001 Исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови 400 350
06.120 A12.06.041 Определение содержания антител к РНК в крови (Иммунохроматографическое экспресс-исследование крови на COVID-19, качественное определение антител классов M, G (IgM, IgG) к Coronavirus (Sars-CoV-2) в крови) 1700 1500
07   Рентгенологические исследования    
07.1 A06.01.002 Рентгенография мягких тканей лица 600 450
07.2 A06.01.003 Рентгенография мягких тканей шеи 600 450
07.3 A06.01.004 Рентгенография мягких тканей верхней конечности 600 450
07.4 A06.01.005 Рентгенография мягких тканей нижней конечности 600 450
07.5 A06.01.006 Рентгенография мягких тканей туловища 600 450
07.6 A06.03.001.001 Рентгенография турецкого седла 600 450
07.7 A06.03.001.002 Рентгенография скуловой кости 600 450
07.8 A06.03.003 Рентгенография основания черепа 600 450
07.9 A06.03.004 Рентгенография черепных отверстий 600 450
07.10 A06.03.005 Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях (одна проекция) 550 400
07.11 A06.03.005 Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях (две проекции) 750 600
07.12 A06.03.006 Рентгенография ячеек решетчатой кости 750 600
07.13 A06.03.007 Рентгенография первого и второго шейного позвонка 750 600
07.14 A06.03.008 Рентгенография сочленения затылочной кости и первого шейного позвонка 750 600
07.15 A06.03.009 Рентгенография зубовидного отростка (второго шейного позвонка) 750 600
07.16 A06.03.010 Рентгенография шейного отдела позвоночника

(две проекции)

750 600
07.17 A06.03.010

A06.03.019

Рентгенография шейного отдела позвоночника

Рентгенография позвоночника с функциональными пробами

850 700
07.18 A06.03.011 Рентгенография шейно-дорсального отдела позвоночника 850 700
07.19 A06.03.013 Рентгенография грудного отдела позвоночника

(две проекции)

850 700
07.20 A06.03.013

A06.03.019

Рентгенография грудного отдела позвоночника

Рентгенография позвоночника с функциональными пробами

850 700
07.21 A06.03.015 Рентгенография поясничного отдела позвоночника

(две проекции)

950 800
07.22 A06.03.016 Рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника (две проекции) 950 800
07.23 A06.03.016

A06.03.019

Рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника

Рентгенография позвоночника с функциональными пробами

900 750
07.24 A06.03.017 Рентгенография крестца и копчика 750 600
07.25 A06.03.017.001 Рентгенография крестца 650 500
07.26 A06.03.017.002 Рентгенография копчика 650 500
07.27 A06.03.018 Рентгенография позвоночника, специальные исследования и проекции 1050 900
07.28 A06.03.019 Рентгенография позвоночника с функциональными пробами 1050 900
07.29 A06.03.020 Рентгенография позвоночника, вертикальная 850 700
07.30 A06.03.021 Рентгенография верхней конечности

(одна проекция)

550 400
07.31 A06.03.021 Рентгенография верхней конечности

(две проекции)

600 450
07.32 A06.03.022 Рентгенография ключицы 850 700
07.33 A06.03.023 Рентгенография ребра(ер) 1000 850
07.34 A06.03.024 Рентгенография грудины 800 650
07.35 A06.03.026 Рентгенография лопатки 800 650
07.36 A06.03.027 Рентгенография головки плечевой кости 700 550
07.37 A06.03.028 Рентгенография плечевой кости 700 550
07.38 A06.03.029 Рентгенография локтевой кости и лучевой кости 700 550
07.39 A06.03.030 Рентгенография запястья 700 550
07.40 A06.03.031 Рентгенография пясти 700 550
07.41 A06.03.032 Рентгенография кисти 800 650
07.42 A06.03.033 Рентгенография фаланг пальцев кисти 700 550
07.43 A06.03.034 Рентгенография пальцев фаланговых костей кисти 700 550
07.44 A06.03.035 Рентгенография I пальца кисти 600 450
07.45 A06.03.036 Рентгенография нижней конечности 800 650
07.46 A06.03.037 Рентгенография подвздошной кости 800 650
07.47 A06.03.038 Рентгенография седалищной кости 800 650
07.48 A06.03.040 Рентгенография лонного сочленения 800 650
07.49 A06.03.041 Рентгенография таза 1250 1100
07.50 A06.03.042 Рентгенография головки и шейки бедренной кости 900 750
07.51 A06.03.043 Рентгенография бедренной кости 900 750
07.52 A06.03.044 Рентгенография диафиза бедренной кости 900 750
07.53 A06.03.045 Рентгенография надколенника 600 450
07.54 A06.03.046 Рентгенография большой берцовой и малой берцовой костей 700 550
07.55 A06.03.047 Рентгенография диафиза большой берцовой и малой берцовой костей 900 750
07.56 A06.03.048 Рентгенография лодыжки 700 550
07.57 A06.03.049 Рентгенография предплюсны 700 550
07.58 A06.03.050 Рентгенография пяточной кости 700 550
07.59 A06.03.051 Рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы 800 650
07.60 A06.03.052 Рентгенография стопы в одной проекции 700 550
07.61 A06.03.053 Рентгенография стопы в двух проекциях 1250 1100
07.62 A06.03.053.001 Рентгенография стопы с функциональной нагрузкой 1500 1350
07.63 A06.03.054 Рентгенография фаланг пальцев ноги 700 550
07.64 A06.03.055 Рентгенография I пальца стопы в одной проекции 600 450
07.65 A06.03.056 Рентгенография костей лицевого скелета 800 650
07.66 A06.03.057 Рентгенография пораженной части костного скелета 1050 900
07.67 A06.03.060 Рентгенография черепа в прямой проекции 700 550
07.68 A06.04.001 Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава 800 650
07.69 A06.04.002 Рентгенография межпозвоночных сочленений 900 750
07.70 A06.04.003 Рентгенография локтевого сустава 800 650
07.71 A06.04.004 Рентгенография лучезапястного сустава 700 550
07.72 A06.04.005 Рентгенография коленного сустава 800 650
07.73 A06.04.009 Двойная контрастная артрография конечностей 3400 3100
07.74 A06.04.010 Рентгенография плечевого сустава 700 550
07.75 A06.04.011 Рентгенография тазобедренного сустава 800 650
07.76 A06.04.012 Рентгенография голеностопного сустава 700 550
07.77 A06.04.013 Рентгенография акромиально-ключичного сочленения 700 550
07.78 A06.04.014 Рентгенография грудино-ключичного сочленения 700 550
07.79 A06.07.008 Рентгенография верхней челюсти в косой проекции 800 650
07.80 A06.07.009 Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции 800 650
07.81 A06.08.001 Рентгенография носоглотки 700 550
07.82 A06.08.003 Рентгенография придаточных пазух носа 700 550
07.83 A06.08.003.002 Рентгенография лобной пазухи 700 550
07.84 A06.08.003.003 Рентгенография гайморовых пазух 700 550
07.85 A06.08.005 Рентгенография основной кости 700 550
07.86 A06.09.007 Рентгенография легких 800 650
07.87 A06.09.007.001 Прицельная рентгенография органов грудной клетки 800 650
07.88 A06.09.007.002 Рентгенография легких цифровая 800 650
07.89 A06.11.001 Рентгенография средостения 800 650
07.90 A06.25.002 Рентгенография височной кости 600 450
07.91 A06.25.002.001 Рентгенография сосцевидных отростков 600 450
07.92 A06.28.001 Рентгенография почек и мочевыводящих путей 700 550
07.93 A06.30.004 Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза 700 550
07.94 A06.30.004.001 Обзорная рентгенография органов брюшной полости 700 550
07.95 A06.30.006 Рентгенография промежности 600 450
07.96 A06.30.002 Описание и интерпретация рентгенографических изображений 450 300
08   Ультразвуковые исследования    
08.1 A04.01.001 Ультразвуковое исследование мягких тканей

(одна анатомическая зона)

600 450
08.2 A04.01.001 Ультразвуковое исследование мягких тканей

(одна анатомическая зона) (мягких тканей конечностей при гнойных заболеваниях)

800 650
08.3 A04.03.002 Ультразвуковое исследование позвоночника

(шейный/поясничный отдел детям до 1 года)

700 550
08.4 A04.03.002 Ультразвуковое исследование позвоночника

(шейный/поясничный отдел детям от 1 до 18 лет)

900 750
08.5 A04.03.002 Ультразвуковое исследование позвоночника

(шейный/поясничный отдел взрослым)

1250 1100
08.6 A04.04.001 Ультразвуковое исследование сустава 800 650
08.7 A04.04.001 Ультразвуковое исследование сустава

(2 сустава)

1200 1000
08.8 A04.04.001 Ультразвуковое исследование сустава

(тазобедренных суставов детям до 1 года)

700 550
08.9 A04.09.001 Ультразвуковое исследование плевральной полости 500 350
08.10 A04.10.002 Эхокардиография

(с доплеровским анализом)

1300 1150
08.11 A04.12.003.001 Дуплексное сканирование брюшной аорты и ее висцеральных ветвей 1100 950
08.12 A04.12.005.003

A04.12.005.005

A04.12.005.006

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока

Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

Дуплексное сканирование интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

1750 1600
08.13 A04.12.015 Триплексное сканирование вен

(триплексное сканирование опухолей мягких тканей любой локализации)

700 550
08.14 A04.12.015 Триплексное сканирование вен

(триплексное сканирование сосудов нижних конечностей с цветовым картированием и спектральным анализом)

1800 1650
08.15 A04.16.001 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) 850 700
08.16 A04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное 700 550
08.17 A04.20.001.001 Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагиальное 750 600
08.18 A04.20.002 Ультразвуковое исследование молочных желез 800 650
08.19 A04.21.001

A04.28.002.005

Ультразвуковое исследование предстательной железы

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи

800 650
08.20 A04.21.001.001 Ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальное 850 700
08.21 A04.22.001 Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез 650 500
08.22 A04.23.001.001A04.23.001 Ультразвуковое исследование головного мозга Нейросонография (детям до 1 года) 700 550
08.23 A04.24.001 Ультразвуковое исследование периферических нервов (одна анатомическая область) 1250 1100
08.24 A04.28.001 Ультразвуковое исследование почек и надпочечников 750 600
08.25 A04.28.002.001 Ультразвуковое исследование почек 650 500
08.26 A04.28.002.003 Ультразвуковое исследование мочевого пузыря 550 400
08.27 A04.28.003 Ультразвуковое исследование органов мошонки 700 550
08.28 A04.30.009 Ультразвуковая навигация для проведения малоинвазивной манипуляции (паравертебральные блокады под ультразвуковым наведением) 850 700
08.29 A11.04.005.001 Пункция синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования 750 600
08.30 A11.30.024.001 Пункция мягких тканей под контролем ультразвукового исследования 750 600
08.31 A04.21.001 Ультразвуковое исследование предстательной железы 700 550
08.32 A04.28.002.005 Ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи 700 550
08.33 A04.12.005.005 Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий 950 800
08.34 A04.12.005.006 Дуплексное сканирование интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий 950 800
9   Физиотерапия    
09.1 A17.30.028 Аэрозольтерапия 150 125
09.2 A17.30.009 Баровоздействие — прессотерапия конечностей, пневмокомпрессия (1 конечность) 300 250
09.3 A17.30.009 Баровоздействие — прессотерапия конечностей, пневмокомпрессия (2 конечности) 500 400
09.4 A17.24.002 Гальванизация при заболеваниях периферической нервной системы 150 125
09.5 A17.26.005 Гальванизация при заболеваниях органа зрения 150 125
09.6 A17.01.007 Дарсонвализация кожи (1 поле) 200 175
09.7 A17.01.007 Дарсонвализация кожи (2 поля) 300 250
09.8 A17.30.003 Диадинамотерапия (1 поле) 200 175
09.9 A17.30.003 Диадинамотерапия (2 поля) 250 200
09.10 A22.30.005 Воздействие поляризованным светом (1 поле) 150 125
09.11 A22.30.005 Воздействие поляризованным светом (2 поля) 200 175
09.12 A22.30.005 Воздействие поляризованным светом (4 поля) 450 300
09.13 A17.30.032 Воздействие токами надтональной частоты (1 поле) 150 125
09.14 A17.30.032 Воздействие токами надтональной частоты (2 поля) 250 200
09.15 A17.30.004 Воздействие синусоидальными модулированными токами (1 поле) 200 175
09.16 A17.30.004 Воздействие синусоидальными модулированными токами (2 поля) 300 250
09.17 A17.30.007 Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапазона (СМВ-терапия) 200 175
09.18 A17.30.029 Воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем (Амит) 250 225
09.19 A17.30.025 Общая магнитотерапия (Полимаг) 250 225
09.20 A17.30.019 Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП) 150 125
09.21 A17.30.040 Магнитофорез 150 125
09.22 A17.30.016 Воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия) 200 175
09.23 A20.03.001 Воздействие лечебной грязью при заболеваниях костной системы 200 175
09.24 A20.13.001 Воздействие лечебной грязью при заболеваниях периферических сосудов 200 175
09.25 A22.02.001 Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях мышц 350 325
09.26 A22.04.003 Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях суставов 350 325
09.27 A17.30.027 Лазерофорез 350 325
09.28 A22.04.002 Воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов 200 175
09.29 A22.24.002 Воздействие ультразвуковое при заболеваниях периферической нервной системы 200 175
09.30 A17.30.017 Воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) (1 поле) 150 125
09.31 A17.30.017 Воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) (2 поля) 150 125
09.32 A20.30.015 Воздействие нафталаном (1 аппликация) 250 225
09.33 A20.30.015 Воздействие нафталаном (2 аппликации) 300 275
09.34 A20.30.036 Парафино-озокеритовая аппликация 200 175
09.35 A20.30.036 Парафино-озокеритовая аппликация

(2 аппликации)

250 225
09.36 A22.30.015 Ударно-волновая терапия 1250 1100
09.37 A22.04.004 Ультрафиолетовое облучение при заболеваниях суставов (1 поле) 125 110
09.38 A22.04.004 Ультрафиолетовое облучение при заболеваниях суставов (2 поля) 175 150
09.39 A17.30.034 Ультрафонофорез лекарственный 225 200
09.40 A17.30.035 Электростимуляция 250 225
09.41 A17.03.001 Электрофорез лекарственных препаратов при костной патологии 200 175
09.42 A17.04.001 Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов 200 175
09.43 A17.08.001.001 Электрофорез лекарственных препаратов эндоназальный 250 225
09.44 A17.13.001 Электрофорез лекарственных препаратов при нарушениях микроциркуляции 200 175
09.45 A17.20.002 Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях женских половых органов 200 175
09.46 A17.22.001 Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях желез внутренней секреции 200 175
09.47 A17.24.005 Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях периферической нервной системы 200 175
09.48 A17.25.001 Внутриушной электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях органа слуха 250 225
09.49 A17.30.024 Электрофорез импульсными токами 225 200
10   ЛФК, массаж    
10.1 A21.01.001 Общий массаж медицинский 1250 1100
10.2 A21.01.001 Общий массаж медицинский

(детям от 0 до 5 лет)

700 550
10.3 A21.30.002 Общий массаж и гимнастика у детей раннего возраста 900 750
10.4 A21.01.002 Массаж лица медицинский 400 250
10.5 A21.01.003 Массаж шеи медицинский 400 250
10.6 A21.01.003.001 Массаж воротниковой области 600 450
10.7 A21.01.004 Массаж верхней конечности медицинский 600 450
10.8 A21.01.004.001 Массаж верхней конечности, надплечья и области лопатки 750 600
10.9 A21.01.004.002 Массаж плечевого сустава 400 250
10.10 A21.01.004.003 Массаж локтевого сустава 400 250
10.11 A21.01.004.004 Массаж лучезапястного сустава 400 250
10.12 A21.01.004.005 Массаж кисти и предплечья 450 300
10.13 A21.01.005 Массаж волосистой части головы медицинский 450 300
10.14 A21.01.009 Массаж нижней конечности медицинский 600 450
10.15 A21.01.009.001 Массаж нижней конечности и поясницы 800 650
10.16 A21.01.009.002 Массаж тазобедренного сустава и ягодичной области 500 350
10.17 A21.01.009.003 Массаж коленного сустава 500 350
10.18 A21.01.009.004 Массаж голеностопного сустава 400 250
10.19 A21.01.009.005 Массаж стопы и голени 450 300
10.20 A21.03.002.001 Массаж пояснично-крестцовой области 600 450
10.21 A21.03.002.002 Сегментарный массаж пояснично-крестцовой области 700 550
10.22 A21.03.002.003 Сегментарный массаж шейно-грудного отдела позвоночника 1000 850
10.23 A21.03.002.004 Массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника 600 450
10.24 A21.03.002.005 Массаж шейно-грудного отдела позвоночника 800 650
10.25 A21.03.007 Массаж спины медицинский 1000 850
10.26 A21.30.001 Массаж передней брюшной стенки медицинский 550 400
10.27 A21.30.005 Массаж грудной клетки медицинский 700 550
10.28 A21.03.002.006 Термовибромассаж паравертебральных мышц 600 450
10.29 A21.03.005 Скелетное вытяжение (вытяжение суставов) 800 650
10.30 A21.03.008 Тракционное вытяжение позвоночника 800 650
10.31 A21.03.004 Мануальная терапия при заболеваниях костной системы (15 минут) 700 550
10.32 A21.03.004 Мануальная терапия при заболеваниях костной системы (40 минут) 1250 1100
10.33 A21.03.006 Мануальная терапия при заболеваниях позвоночника (15 минут) 700 550
10.34 A21.03.006 Мануальная терапия при заболеваниях позвоночника (40 минут) 1250 1100
10.35 A21.04.001 Мануальная терапия при заболеваниях суставов

(15 минут)

700 550
10.36 A21.04.001 Мануальная терапия при заболеваниях суставов

(40 минут)

1250 1100
10.37 A21.09.003 Мануальная терапия при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани (15 минут) 700 550
10.38 A21.09.003 Мануальная терапия при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани (40 минут) 1250 1100
10.39 A21.24.001 Мануальная терапия при заболеваниях периферической нервной системы 700 550
10.40 A21.24.003 Вытяжение при заболеваниях периферической нервной системы 600 450
10.41 A19.03.001 Лечебная физкультура при травме позвоночника (индивидуальное занятие) 450 300
10.42 A19.03.002.001 Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях позвоночника 450 300
10.43 A19.03.002.002 Групповое занятие лечебной физкультурой при заболеваниях позвоночника 400 250
10.44 A19.03.002.003 Механотерапия при заболеваниях позвоночника 450 300
10.45 A19.03.003.001 Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при переломе костей 450 300
10.46 A19.03.003.002 Групповое занятие лечебной физкультурой при переломе костей 400 250
10.47 A19.03.004.001 Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при травме позвоночника с поражением спинного мозга 550 400
10.48 A19.04.001.001 Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях и травмах суставов 450 300
10.49 A19.04.001.002 Групповое занятие лечебной физкультурой при заболеваниях и травмах суставов 400 250
10.50 A19.09.001.001 Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях бронхолегочной системы 450 300
10.51 A19.09.002 Дыхательные упражнения дренирующие 125 110
10.52 A19.10.001.001 Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях сердца и перикарда 300 250
10.53 A19.13.001.001 Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболевании системы микроциркуляции 350 200
10.54 A19.24.001.001 Индивидуальное занятие при заболеваниях периферической нервной системы 400 250
10.55 A19.24.001.002 Групповое занятие при заболеваниях периферической нервной системы 350 200
10.56 A19.30.003 Лечебная гимнастика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей 400 250
10.57 A19.30.006 Механотерапия 450 330
10.58 A19.30.009.001 Индивидуальное занятие лечебной физкультурой в бассейне 450 330
10.59 A19.30.009.002 Групповое занятие лечебной физкультурой в бассейне 450 300
10.60 A19.30.014 Баланстерапия 1250 1100
10.61 A20.30.010 Подводный душ-массаж лечебный 850 700
11   Дополнительные медицинские услуги    
11.1 A23.30.042.002 Санитарная эвакуация наземным транспортом

(1 час)

750 600
11.2 A23.30.042.005 Медицинское сопровождение при медицинской эвакуации (1 час) 1250 1100
12   Стационарное лечение    
12.1 B01.003.003 Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом 3000 3000
12.2 B03.003.005 Суточное наблюдение реанимационного пациента 3000 3000
12.3 B01.007.003 Ежедневный осмотр врачом-гериатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 1800 1800
12.4 B01.007.003 Ежедневный осмотр врачом-гериатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

(одноместная палата)

2800 2800
12.5 B01.008.005 Ежедневный осмотр врачом-дерматовенерологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 1800 1800
12.6 B01.008.005 Ежедневный осмотр врачом-дерматовенерологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

(одноместная палата)

2800 2800
12.7 B01.013.003 Ежедневный осмотр врачом-диетологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 1800 1800
12.8 B01.013.003 Ежедневный осмотр врачом-диетологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

(одноместная палата)

2800 2800
12.9 B01.023.003 Ежедневный осмотр врачом-неврологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 1800 1800
12.10 B01.023.003 Ежедневный осмотр врачом-неврологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

(одноместная палата)

2800 2800
12.11 B01.024.003 Ежедневный осмотр врачом-нейрохирургом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 1800 1800
12.12 B01.024.003 Ежедневный осмотр врачом-нейрохирургом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

(одноместная палата)

2800 2800
12.13 B01.027.003 Ежедневный осмотр врачом-онкологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 1800 1800
12.14 B01.027.003 Ежедневный осмотр врачом-онкологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

(одноместная палата)

2800 2800
12.15 B01.047.009 Ежедневный осмотр врачом-терапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 1800 1800
12.16 B01.047.009 Ежедневный осмотр врачом-терапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

(одноместная палата)

2800 2800
12.17 B01.050.003 Ежедневный осмотр врачом-травматологом-ортопедом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 1800 1800
12.18 B01.050.003 Ежедневный осмотр врачом-травматологом-ортопедом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара (одноместная палата) 2800 2800
12.19 B01.050.003 Ежедневный осмотр врачом-травматологом-ортопедом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара (дневной стационар) 1000 1000
12.20 B01.053.006 Ежедневный осмотр врачом-урологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 1800 1800
12.21 B01.053.006 Ежедневный осмотр врачом-урологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

(одноместная палата)

2800 2800
12.22 B01.057.006 Ежедневный осмотр врачом — пластическим хирур-гом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 1800 1800
12.23 B01.057.006 Ежедневный осмотр врачом — пластическим хирургом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара (одноместная палата) 2800 2800
13   Общие хирургические вмешательства    
13.1 A11.01.001 Биопсия кожи 4000 4000
13.2 A11.01.007 Биопсия тканей пролежня 4000 4000
13.3 A11.02.001 Биопсия мышцы 4000 4000
13.4 A11.03.001 Биопсия кости 5300 5300
13.5 A11.04.001 Биопсия тканей сустава 4400 4400
13.6 A16.01.004 Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани 5500 5500
13.7 A16.01.010 Аутодермопластика 6600 6600
13.8 A16.02.007 Освобождение мышцы из рубцов и сращений (миолиз) 7200 7200
13.9 A16.02.008 Освобождение сухожилия из рубцов и сращений (тенолиз) 7200 7200
13.10 A16.03.059 Краевая резекция кости 8800 8800
13.11 A16.03.089 Удаление экзостоза, хондромы 11000 11000
13.12 A16.04.001 Открытое лечение вывиха сустава 16500 16500
13.13 A16.04.038 Иссечение околосуставной слизистой сумки 6600 6600
13.14 A16.30.032 Иссечение новообразования мягких тканей 5000 5000
13.15 A16.04.018 Вправление вывиха сустава (закрытое) 7700 7700
14   Кистевая хирургия    
14.1 A16.01.009 Ушивание открытой раны (без кожной пересадки)

(при тяжелых и сочетанных травмах конечности)

10600 10600
14.2 A16.01.010 Аутодермопластика (несвободная кожная пластика лоскутом с передней брюшной стенки, отсечение лоскута, коррекция на кисти, второй этап) 9300 9300
14.3 A16.01.010 Аутодермопластика (послойным, расщепленным трансплантатом на кисти, предплече) 10600 10600
14.4 A16.01.010 Аутодермопластика

(разделение искуственной синдактилии)

10600 10600
14.5 A16.01.010 Аутодермопластика

(комбинированная кожная пластика)

13200 13200
14.6 A16.01.010 Аутодермопластика

(несвободная кожная пластика лоскутом с передней брюшной стенки, первый этап)

19800 19800
14.7 A16.01.010 Аутодермопластика (несвободная кожная пластика лоскутом с осевым кровоснабжением) 23600 23600
14.8 A16.01.010 Аутодермопластика (несвободная кожная пластика малоберцовым лоскутом) 39600 39600
14.9 A16.01.010.001 Кожная пластика для закрытия раны с использованием метода дерматензии 13200 13200
14.10 A16.01.010.002 Пластика раны местными тканями 9250 9250
14.11 A16.01.010.004 Перекрестная кожная пластика (кисть, первый этап) 13200 13200
14.12 A16.01.010.004 Перекрестная кожная пластика (отсечение лоскута, коррекция на кисти, второй этап) 5500 5500
14.13 A16.01.010.005 Свободная кожная пластика дерматомным перфорированным лоскутом 10600 10600
14.14 A16.02.001 Разрез мышцы, сухожильной фасции и синовиальной сумки (рассечение связки, канала сухожилия) 3200 3200
14.15 A16.02.003 Удаление новообразования сухожилия

(иссечение измененных оболочек сухожилий)

4000 4000
14.16 A16.02.004 Иссечение контрактуры Дюпюитрена (1-2 степень) 5100 5100
14.17 A16.02.004 Иссечение контрактуры Дюпюитрена (3-4 степень) 7300 7300
14.18 A16.02.004.001 Иссечение тяжа ладонного апоневроза

(закрытая игольчатая апоневротомия)

4700 4700
14.19 A16.02.004.001 Иссечение тяжа ладонного апоневроза (закрытая игольчатая апоневротомия с липофилингом) 6600 6600
14.20 A16.02.005 Пластика сухожилия (мостовидная на предплечье) 6000 6000
14.21 A16.02.005 Пластика сухожилия (мостовидная на предплечье, +за каждое последующее) 2700 2700
14.22 A16.02.005.003 Пластика сухожилия кисти (мостовидная) 6000 6000
14.23 A16.02.005.003 Пластика сухожилия кисти

(мостовидная, + за каждое последующее)

2700 2700
14.24 A16.02.005.003 Пластика сухожилия кисти (двухэтапная, за один этап) 6300 6300
14.25 A16.02.006 Удлинение, укорочение, перемещение мышцы и сухожилия 6400 6400
14.26 A16.02.006 Удлинение, укорочение, перемещение мышцы и сухожилия (+ за каждое последующее) 2750 2750
14.27 A16.02.006.001 Удлинение, укорочение, перемещение мышцы и сухожилия с использованием анкерых фиксаторов 10000 10000
14.28 A16.02.008 Освобождение сухожилия из рубцов и сращений (тенолиз) (сгибателя пальца в критической зоне) 4800 4800
14.29 A16.02.008 Освобождение сухожилия из рубцов и сращений (тенолиз) (сгибателя пальца в критической зоне,

+ за каждое последующее)

3300 3300
14.30 A16.02.009 Восстановление мышцы и сухожилия (шов мышцы) 3300 3300
14.31 A16.02.009 Восстановление мышцы и сухожилия

(шов мышцы, + за каждую последующую)

1350 1350
14.32 A16.02.009.004 Наложение шва сухожилия

(кисть, стопа, кроме сгибателя в критической зоне)

3300 3300
14.33 A16.02.009.004 Наложение шва сухожилия

(кисть, стопа, кроме сгибателя в критической зоне,

+ за каждое последующее)

1350 1350
14.34 A16.02.009.004 Наложение шва сухожилия

(сгибателя пальца в критической зоне)

5500 5500
14.35 A16.02.009.004 Наложение шва сухожилия

(сгибателя пальца в критической зоне, + за каждое последующее)

2000 2000
14.36 A16.02.009.004 Наложение шва сухожилия (отсроченное, кроме сгибателя пальца в критической зоне) 5300 5300
14.37 A16.02.009.004 Наложение шва сухожилия

(отсроченное, кроме сгибателя пальца в критической зоне, + за каждое последующее)

2100 2100
14.38 A16.02.009.004 Наложение шва сухожилия

(отсроченное, сгибателя пальца в критической зоне)

6600 6600
14.39 A16.02.009.004 Наложение шва сухожилия

(отсроченное, сгибателя пальца в критической зоне,

+ за каждое последующее)

2200 2200
14.40 A16.02.011 Тенодез 5500 5500
14.41 A16.02.012 Транспозиция мышцы (кисть, предплечье) 6400 6400
14.42 A16.02.012 Транспозиция мышцы

(кисть, предплечье + за каждую последующую)

2750 2750
14.43 A16.02.016 Рассечение кольцевидной связки 3200 3200
14.44 A16.03.019 Аутотрансплантация кости

(костная аутопластика костей кисти и предплечья)

8000 8000
14.45 A16.03.019 Аутотрансплантация кости (пластика ладьевидной кости кровоснабжаемым костным трансплантатом) 28000 28000
14.46 A16.03.024.003 Реконструкция кости. Остеотомия кости

(Корригирующая остеотомия на кисти без костной пластики, остеосинтез внутренним фиксатором)

18400 18400
14.47 A16.03.024.003

A16.30.048

Реконструкция кости. Остеотомия кости

Остеопластика

(Корригирующая остеотомия на кисти с костной пластикой, остеосинтез внутренним фиксатором)

25000 25000
14.48 A16.03.026 Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией (закрытая репозиция, остеосинтез одной кости кисти спицами) 4000 4000
14.49 A16.03.026 Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией (закрытая репозиция, остеосинтез одной кости кисти спицами, + каждая последующая) 1350 1350
14.50 A16.03.028.006 Остеосинтез при переломе мелких костей конечности (открытая репозиция, синтез одной кости кисти спицами) 6000 6000
14.51 A16.03.028.006 Остеосинтез при переломе мелких костей конечности (открытая репозиция, синтез одной кости кисти спицами, + за каждый последующий) 2000 2000
14.52 A16.03.028.006 Остеосинтез при переломе мелких костей конечности (открытая репозиция, синтез кости кисти внутренним фиксатором) 16000 16000
14.53 A16.03.028.006 Остеосинтез при переломе мелких костей конечности (остеосинтез ладьевидной кости компрессионным винтом) 21100 21100
14.54 A16.03.028.011 Открытый остеосинтез при переломе предплечья

(остеосинтез кости предплечья пластиной)

21100 21100
14.55 A16.03.028.011 Открытый остеосинтез при переломе предплечья

(остеосинтез одной кости предплечья стержнем с блокированием)

29000 29000
14.56 A16.03.033.002 Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации (остеосинтез кисти, предплечья аппаратом внешней фиксаци) 13200 13200
14.57 A16.03.038 Реплантация голени 50000 50000
14.58 A16.03.039 Реплантация пальцев, блока пальцев, кисти (пальца) 25300 25300
14.59 A16.03.039 Реплантация пальцев, блока пальцев, кисти (кисти) 52800 52800
14.60 A16.03.040 Реплантация плеча 55000 55000
14.61 A16.03.041 Реплантация предплечья 46200 46200
14.62 A16.03.042 Реплантация стопы 39600 39600
14.63 A16.04.002 Терапевтическая аспирация содержимого сустава 1300 1300
14.64 A16.04.006 Иссечение поражения сустава (капсулотомия) 4000 4000
14.65 A16.04.013 Артродез других суставов (сустав пальца кисти) 8000 8000
14.66 A16.04.013 Артродез других суставов

(артродез суставов запястья спицами)

17000 17000
14.67 A16.04.013 Артродез других суставов

(лучезапястный сустав)

33000 33000
14.68 A16.04.016 Артропластика кисти и пальцев руки 10000 10000
14.69 A16.04.037 Пластика связок сустава (пластика связки на кисти с использованием якорного фиксатора) 36300 36300
14.70 A16.04.039 Вскрытие и дренирование синовиальной сумки 6600 6600
14.71 A16.12.018 Сшивание сосуда (микрохирургический шов артерии на уровне предплечья) 9500 9500
14.72 A16.12.018 Сшивание сосуда (микрохирургический шов артерии на уровне кисти и пальца) 11000 11000
14.73 A16.12.033 Формирование артерио-венозной фистулы (микрохирургический шов) 13200 13200
14.74 A16.12.055 Пластика сосуда

(пластика микрохирургическая артерии аутовеной)

13500 13500
14.75 A16.24.002.001 Сшивание нерва с использованием микрохирургической техники

(эпиневральный шов пальцевого нерва)

6000 6000
14.76 A16.24.002.001 Сшивание нерва с использованием микрохирургической техники (эпиневральный шов пальцевого нерва, + каждый последующий) 2650 2650
14.77 A16.24.002.001 Сшивание нерва с использованием микрохирургической техники

(эпиневральный шов, кроме пальцевого нерва)

9000 9000
14.78 A16.24.002.001 Сшивание нерва с использованием микрохирургической техники

(фасцикулярный шов, кроме пальцевого нерва)

11500 11500
14.79 A16.24.003 Невролиз и декомпрессия нерва 6000 6000
14.80 A16.24.003 Невролиз и декомпрессия нерва (эндоневролиз) 7700 7700
14.81 A16.24.004 Выделение нерва в кистьевом туннеле 6000 6000
14.82 A16.24.014.001 Аутотрансплантация периферического нерва с использованием микрохирургической техники

(кроме пальцевого нерва)

14300 14300
14.83 A16.24.014.001 Аутотрансплантация периферического нерва с использованием микрохирургической техники

(пальцевой нерв)

9250 9250
14.84 A16.24.014.001 Аутотрансплантация периферического нерва с использованием микрохирургической техники

(пальцевой нерв, + каждый последующий)

4000 4000
14.85 A16.30.030 Аутотрансплантация кожно-мышечно-костного комплекса (замещение дефектов тканей свободными сложными комплексами тканей) 73000 73000
14.86 A16.30.032 Иссечение новообразования мягких тканей

(иссечение сухожильного ганглия или гигромы)

5000 5000
14.87 A16.30.032.004 Иссечение множественных новообразований мягких тканей (иссечение олеогранулемы) 6200 6200
14.88 A16.03.059

A16.03.019

Краевая резекция кости (экскохлеация энхондромы)

Аутотрансплантация кости

16500 16500
15   Ортопедия    
15.1 A16.02.001 Разрез мышцы, сухожильной фасции и синовиальной сумки

(рассечение и иссечение пораженных образований)

5500 5500
15.2 A16.02.005 Пластика сухожилия (лавсанопластика сухожилий четырехглавой мышцы бедра) 13200 13200
15.3 A16.02.005.001 Пластика ахиллова сухожилия 11000 11000
15.4 A16.02.012 Транспозиция мышцы (транспозиция мышц голени) 13200 13200
15.5 A16.02.017 Пластика сухожильно-связочного аппарата стопы 13200 13200
15.6 A16.02.018 Иссечение подошвенного апоневроза 5300 5300
15.7 A16.03.017.001 Частичная остэктомия с удалением параоссальных оссификатов 13200 13200
15.8 A16.03.023 Удлинение кости (удлинение голени по Илизарову) 11000 11000
15.9 A16.03.023 Удлинение кости (удлинение бедра по Илизарову) 16500 16500
15.10 A16.03.024.003 Реконструкция кости. Остеотомия кости

(корригирующая остеотомия пяточной кости, синтез)

8800 8800
15.11 A16.03.024.007 Реконструкция кости. Коррегирующая остеотомия при деформации стоп 66000 66000
15.12 A16.03.024.008 Реконструкция кости. Коррегирующая остеотомия бедра 22000 22000
15.13 A16.03.024.008

A16.03.019

Реконструкция кости. Коррегирующая остеотомия бедра. Аутотрансплантация кости

(корригирующая остеотомия бедра с костной аутопластикой)

27500 27500
15.14 A16.03.024.009 Реконструкция кости. Коррегирующая остеотомия голени (остеотомия диафиза большой берцовой кости) 42000 42000
15.15 A16.03.024.009 Реконструкция кости. Коррегирующая остеотомия голени (высокая остеотомия большой берцовой кости) 30800 30800
15.16 A16.03.035.001 Декомпрессивная ламинэктомия позвонков с фиксацией (задний межтеловой спондилодез с декомпрессионной ламинэктомией) 164000 164000
15.17 A16.04.010 Артродез позвоночника 164000 164000
15.18 A16.04.011 Спондилосинтез 143000 143000
15.19 A16.04.012 Артродез стопы и голеностопного сустава 77000 77000
15.20 A16.04.019 Иссечение суставной сумки (синовэктомия) 8800 8800
15.21 A16.04.030.001 Вертебропластика

(цементная вертебропластика двух позвонков)

45000 45000
15.22 A16.04.037 Пластика связок сустава 22000 22000
15.23 A16.04.051 Внутрисуставное введение заменителей (протезов) синовиальной жидкости 16500 16500
15.24 A22.24.004 Радиочастотная абляция периферических нервов, сплетений, вегетативных ганглиев 28600 28600
16   Травматология    
16.1 A16.02.005.002 Пластика разрыва ключично-акромиального сочленения 5500 5500
16.2 A16.02.009 Восстановление мышцы и сухожилия (шов или пластика сухожилия двухглавой мышцы плеча) 10000 10000
16.3 A16.02.009 Восстановление мышцы и сухожилия

(шов или пластика надостной и подостной мышц)

12000 12000
16.4 A16.02.009.006 Наложение шва ахиллова сухожилия открытым способом 11000 11000
16.5 A16.02.012 Транспозиция мышцы (операция Андреева) 15400 15400
16.6 A16.02.012 Транспозиция мышцы (операция Банкарта) 15000 15000
16.7 A16.03.021 Удаление внутреннего фиксирующего устройства 11000 11000
16.8 A16.03.022 Остеосинтез 5500 5500
16.9 A16.03.022.002 Остеосинтез титановой пластиной 33000 33000
16.10 A16.03.022.002

A16.30.048

Остеосинтез титановой пластиной

Остеопластика

35200 35200
16.11 A16.03.022.002 Остеосинтез титановой пластиной

(остеосинтез костей таза пластинами)

35000 35000
16.12 A16.03.022.002

A16.30.048

Остеосинтез титановой пластиной. Остеопластика

(остеосинтез костей таза пластинами с костной пластикой)

37000 37000
16.13 A16.03.022.002 Остеосинтез титановой пластиной (Peri-Loc) 72600 72600
16.14 A16.03.022.003 Интрамедуллярный спицевой остеосинтез 11000 11000
16.15 A16.03.022.004 Интрамедуллярный стержневой остеосинтез 28600 28600
16.16 A16.03.022.006 Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез 83000 83000
16.17 A16.03.024 Реконструкция кости (синтез костей предплечья при ложном суставе с костной пластикой) 21000 21000
16.18 A16.03.024.003 Реконструкция кости. Остеотомия кости

(корригирующая остеотомия и синтез при неправильно сросшемся переломе костей предплечья)

22000 22000
16.19 A16.03.024.016 Реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации 33000 33000
16.20 A16.03.026 Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией 17600 17600
16.21 A16.03.026.002 Остеосинтез при подвертельных переломах 38500 38500
16.22 A16.03.026.003 Остеосинтез при чрезвертельных переломах 30000 30000
16.23 A16.03.026.004 Остеосинтез при переломе шейки бедра 30000 30000
16.24 A16.03.028.002 Остеосинтез ключицы 16500 16500
16.25 A16.03.028.002 Остеосинтез ключицы (остеосинтез и костная пластика при ложном суставе ключицы) 19800 19800
16.26 A16.03.028.002 Остеосинтез ключицы (Peri-Loc) 81000 81000
16.27 A16.03.028.008 Открытый остеосинтез при переломе голени 27500 27500
16.28 A16.03.028.009 Открытый остеосинтез при переломе лодыжек 22000 22000
16.29 A16.03.028.010 Открытый остеосинтез при переломе плеча

(при переломе хирургической шейки плеча)

20000 20000
16.30 A16.03.028.010 Открытый остеосинтез при переломе плеча

(диафиза плеча пластиной при переломе типа А)

18700 18700
16.31 A16.03.028.010 Открытый остеосинтез при переломе плеча

(диафиза плеча пластиной при переломе типа В)

19800 19800
16.32 A16.03.028.010 Открытый остеосинтез при переломе плеча

(диафиза плеча пластиной при переломе типа С)

33000 33000
16.33 A16.03.028.010 Открытый остеосинтез при переломе плеча

(при надмыщелковом переломе)

24200 24200
16.34 A16.03.028.010 Открытый остеосинтез при переломе плеча

(при оскольчатом переломе мыщелков плеча)

35000 35000
16.35 A16.03.028.010 Открытый остеосинтез при переломе плеча

(при неправильно сросщемся переломе плеча)

33000 33000
16.36 A16.03.028.010 Открытый остеосинтез при переломе плеча

(интрамедуллярный Санатметал)

62200 62200
16.37 A16.03.028.010 Открытый остеосинтез при переломе плеча

(интрамедуллярный Trigen Smith and nephew)

62000 62000
16.38 A16.03.028.010 Открытый остеосинтез при переломе плеча

(накостный пластиной Peri-Loc)

130000 130000
16.39 A16.03.028.011 Открытый остеосинтез при переломе предплечья

(дистального метафиза лучевой кости спицами)

5500 5500
16.40 A16.03.028.011 Открытый остеосинтез при переломе предплечья

(дистального метафиза лучевой кости пластиной)

17600 17600
16.41 A16.03.028.011 Открытый остеосинтез при переломе предплечья

(остеосинтез кости предплечья пластиной)

19800 19800
16.42 A16.03.028.011 Открытый остеосинтез при переломе предплечья

(остеосинтез головки лучевой кости)

22000 22000
16.43 A16.03.028.011 Открытый остеосинтез при переломе предплечья

(остеосинтез костей предплечья стержнем)

23100 23100
16.44 A16.03.028.011 Открытый остеосинтез при переломе предплечья

(накостный локтевого отростка пластиной Peri-Loc)

81700 81700
16.45 A16.03.033 Наложение наружных фиксирующих устройств 22000 22000
16.46 A16.03.033.002 Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации 22000 22000
16.47 A16.04.006 Иссечение поражения сустава

(артролиз коленного сустава)

11000 11000
16.48 A16.04.006 Иссечение поражения сустава

(артролиз локтевого сустава)

16500 16500
16.49 A16.04.013 Артродез других суставов 38500 38500
17   Гнойная остеология    
17.1 A16.01.001 Удаление поверхностно расположенного инородного тела 2750 2750
17.2 A16.01.002 Вскрытие панариция 2750 2750
17.3 A16.01.003 Некрэктомия 4400 4400
17.4 A16.01.003 Некрэктомия (гнойная раневая полость) 6600 6600
17.5 A16.01.011 Вскрытие фурункула (карбункула) 3300 3300
17.6 A16.01.012 Вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса) 3300 3300
17.7 A16.02.002 Удаление новообразования мышцы 4000 4000
17.8 A16.02.003 Удаление новообразования сухожилия 4000 4000
17.9 A16.02.019 Миопластика дефектов кости 11000 11000
17.10 A16.03.014 Удаление инородного тела кости

(в т.ч. удаление металлоконструкций при нагноении послеоперационной раны)

11000 11000
17.11 A16.03.015 Секвестрэктомия 8800 8800
17.12 A16.03.016 Иссечение пораженной кости 7700 7700
17.13 A16.03.033.002 Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации

(внеочаговый остеосинтез по Илизарову)

24200 24200
17.14 A16.03.033.002 Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации

(билокальный остеосинтез по Илизарову)

27500 27500
17.15 A16.03.033.002 Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации

(лечение хронического остеомиелите длинных трубчатых костей по Илизарову)

33000 33000
17.16 A16.03.058 Остеонекрэктомия 8800 8800
17.17 A16.03.060.001 Резекция большой берцовой кости сегментарная 13200 13200
17.18 A16.03.061.001 Резекция малой берцовой кости сегментарная 11000 11000
17.19 A16.03.062.001 Резекция костей голени сегментарная 16500 16500
17.20 A16.03.063.001 Резекция бедренной кости сегментарная 22000 22000
17.21 A16.03.064.001 Резекция плечевой кости сегментарная 13200 13200
17.22 A16.03.065.001 Резекция костей предплечья сегментарная 16500 16500
17.23 A16.03.084 Замена спиц или стержней в наружном фиксирующем устройстве 5500 5500
17.24 A16.04.012 Артродез стопы и голеностопного сустава

(артродез голеностопного сустава по Илизарову)

27500 27500
17.25 A16.04.013.001 Артродез коленного сустава

(артродез коленного сустава по Илизарову)?

27500 27500
17.26 A16.04.048 Дренирование полости сустава 5500 5500
17.27 A16.04.049 Вскрытие сустава (артротомия) (при гнойном артрите) 11000 11000
17.28 A16.30.048 Остеопластика (остеозамещающие препараты) 27500 27500
18   Ампутации и экзартикуляции    
18.1 A16.30.017.001 Ампутация голени 13200 13200
18.2 A16.30.017.002 Ампутация стопы 8800 8800
18.3 A16.30.017.003 Ампутация пальцев нижней конечности (один палец) 4000 4000
18.4 A16.30.017.004 Ампутация бедра 22000 22000
18.5 A16.30.019.001 Ампутация плеча 22000 22000
18.6 A16.30.019.002 Ампутация предплечья 13200 13200
18.7 A16.30.019.003 Ампутация кисти 8800 8800
18.8 A16.30.019.004 Ампутация пальцев верхней конечности (один палец) 4000 4000
18.9 A16.30.019.004 Ампутация пальцев верхней конечности

(первый палец кисти)

5000 5000
18.10 A16.30.017

A16.30.019

Ампутация нижней конечности

Ампутация верхней конечности

(реампутация культи конечности при гнойной патологии, порочности культи)

11000 11000
18.11 A16.04.023.001 Экзартикуляция пальца кисти 4000 4000
18.12 A16.04.023.001 Экзартикуляция пальца кисти

(первый пальц кисти)

5000 5000
18.13 A16.04.023.002 Экзартикуляция пальца стопы 4000 4000
18.14 A16.30.018 Экзартикуляция нижней конечности

(в голеностопном суставе)

11000 11000
18.15 A16.30.018 Экзартикуляция нижней конечности

(в коленном суставе)

16500 16500
18.16 A16.30.018 Экзартикуляция нижней конечности

(в тазобедренном суставе)

27500 27500
18.17 A16.30.020 Экзартикуляция верхней конечности

(запястья)

11000 11000
18.18 A16.30.020 Экзартикуляция верхней конечности

(в локтевом суставе)

16500 16500
18.19 A16.30.020 Экзартикуляция верхней конечности

(в плечевом суставе)

27500 27500
19   Артроскопические операции    
19.1 A16.02.005.004 Пластика вращательной манжеты плеча артроскопическая 80000 80000
19.2 A16.02.009.001 Артроскопический латеролиз надколенника 27500 27500
19.3 A16.02.009.002 Артроскопическое восстановление медиального ретинакулима надколенника с помощью анкерных фиксаторов 91000 91000
19.4 A16.02.011.001 Артроскопический тенодез длинной головки двухглавой мышцы плеча 50000 50000
19.5 A16.03.026.001 Артроскопическая фиксация остехондральных переломов коленного сустава с помощью винта 55000 55000
19.6 A16.03.058.001 Артроскопическое иссечение участка асептического некроза таранной кости 33000 33000
19.7 A16.03.065.003 Артроскопическая резекция удаление остеофитов локтевого сустава 33000 33000
19.8 A16.04.003.001 Артроскопическое удаление свободного или инородного тела сустава 22000 22000
19.9 A16.04.009 Иссечение полулунного хряща коленного сустава

(артроскопическое)

22000 22000
19.10 A16.04.015.001 Артроскопическое восстановление коллатеральных связок коленного сустава 77000 77000
19.11 A16.04.015.002 Артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава 77000 77000
19.12 A16.04.017.002 Артроскопическая фиксация передней суставной губы 66000 66000
19.13 A16.04.017.003 Артроскопическая фиксация суставной губы по поводу SLAP синдрома плечевого сустава 55000 55000
19.14 A16.04.017.004 Артроскопическая субакроминальная декомпрессия, дебридмент вращающей манжеты плеча плечевого сустава 33000 33000
19.15 A16.04.017.005 Артроскопическая субакроминальная декомпрессия, шов вращающей манжеты плеча, плечевого сустава 83000 83000
19.16 A16.04.019.001 Артроскопическое иссечение медиопателлярной, инфрапателлярной складки коленного сустава 27500 27500
19.17 A16.04.019.002 Артроскопическое иссечение тела Гоффа коленного сустава 27500 27500
19.18 A16.04.019.003 Синовэктомия артроскопическая 27500 27500
19.19 A16.04.024.001 Артроскопическая менискэктомия коленного сустава 22000 22000
19.20 A16.04.036 Артроскопический релиз плечевого сустава 44000 44000
19.21 A16.04.037.001 Пластика связок коленного сустава артроскопическая 77000 77000
19.22 A16.04.045 Рассечение медиопателлярной складки артроскопическое 22000 22000
19.23 A16.04.046.001 Субакромиальная декомпрессия плечевого сустава артроскопическая 33000 33000
19.24 A16.04.047 Артроскопическая санация сустава 22000 22000
19.25 A16.04.050 Артроскопический шов мениска 73000 73000
20   Эндопротезирование    
20.1 A16.03.063.003 Эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава 130000 130000
20.2 A16.03.063.006 Эндопротезирование ортопедическое коленного сустава 120000 120000
20.3 A16.03.063.009 Эндопротезирование ортопедическое мелких суставов стопы и кисти 99000 99000
20.4 A16.04.021 Эндопротезирование сустава

(запястно-пястный сустав, керамический протез)

99000 99000
20.5 A16.04.021 Эндопротезирование сустава (лечезапястный сустав) 158000 158000
20.6 A16.04.021.001 Эндопротезирование сустава (реэндопротезирование) 384000 384000
20.7 A16.04.021.002 Эндопротезирование коленного сустава одномыщелковое 120000 120000
20.8 A16.04.021.004 Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное 130000 130000
20.9 A16.04.021.006 Эндопротезирование коленного сустава тотальное 120000 120000
20.10 A16.04.021.009 Эндопротезирование межфалангового сустава

(силиконовый протез)

46200 46200
20.11 A16.04.021.009 Эндопротезирование межфалангового сустава

(керамический протез)

99000 99000
20.12 A16.04.021.010 Эндопротезирование пястно-фалангового сустава

(силиконовый протез)

46200 46200
20.13 A16.04.021.010 Эндопротезирование пястно-фалангового сустава

(керамический протез)

99000 99000
21   Пластическая хирургия    
21.1   Отопластика    
21.1.1 A16.25.021.001 Пластика выступающих (оттопыренных) ушных раковин (2 уха) 33000 33000
21.1.2 A16.25.022 Формирование ушной раковины при анотии или микротии (первый этап) 88000 88000
21.1.3 A16.25.022 Формирование ушной раковины при анотии или микротии (второй этап) 33000 33000
21.2   Маммопластика (примеры работ смотрите по ссылке)
   
21.2.1 A16.20.085.002 Маммопластика подгрудным доступом с применением эндопротеза, расположенного подмышечно (увеличивающаяся маммопластика 2 грудей со стоимостью эндопротеза) 200000 200000
21.2.2 A16.20.085.006 Маммопластика периареолярным доступом с применением эндопротеза, расположенного подмышечно

(подтяжка периареолярная на эндопротезах)

210000 210000
21.2.3 A16.20.085.007 Маммопластика уменьшающая с применением периареолярного доступа 100000 100000
21.2.4 A16.20.085.009 Маммопластика уменьшающая с применением доступа инвертированным Т 140000 140000
21.2.5 A16.20.085.011 Кожная пластика с применением периареолярного и вертикального доступа (мастопексия) 120000 120000
21.2.6 A16.20.085.012 Кожная пластика с применением доступа инвертированным Т (мастопексия) 110000 110000
21.2.7 A16.20.085.011

A16.20.085.002

Кожная пластика с применением периареолярного и вертикального доступа (мастопексия)

Маммопластика подгрудным доступом с применением эндопротеза, расположенного подмышечно

(Подтяжка циркумвертикальная на имплантах)

210000 210000
21.2.8 A16.20.085.012

A16.20.085.002

Кожная пластика с применением доступа инвертированным Т (мастопексия)

Маммопластика подгрудным доступом с применением эндопротеза, расположенного подмышечно

(Подтяжка Т-образная на имплантах)

230000 230000
21.2.9 A16.20.086.001 Пластика втянутых сосков 33000 33000
21.2.10 A16.21.027 Коррекция гинекомастии 80000 80000
21.3   Липосакция, липофилинг,

пластика мягких тканей

   
21.3.1 A16.01.034.001 Удаление подкожно-жировой клетчатки методом вакуумной аспирации (1 зона) 11000 11000
21.3.2 A16.01.034.002 Удаление подкожно-жировой клетчатки тумисцентным методом (1 зона) 13000 13000
21.3.3 A16.01.034.008 Удаление подкожно-жировой клетчатки в области шеи 33000 33000
21.3.4 A16.01.034.009 Удаление подкожно-жировой клетчатки в области лица 44000 44000
21.3.5 A16.01.034.008

A16.01.034.009

Удаление подкожно-жировой клетчатки в области шеи

Удаление подкожно-жировой клетчатки в области лица

55000 55000
21.3.6 A16.01.035.002 Иссечение кожи и подкожно-жировой клетчатки в области нижней конечности 66000 66000
21.3.7 A16.01.035.003 Иссечение кожи и подкожно-жировой клетчатки в области верхней конечности 55000 55000
21.3.8 A16.01.036.001 Пластика подкожной жировой клетчатки методом перемещения микрочастиц собственного жира (липофилинг) (1 зона: лицо, грудь, ягодицы) 33000 33000
21.3.9 A16.30.058.011 Увеличивающая пластика мягких тканей голени с применением имплантата (со стоимостью имплантата) 120000 120000
21.3.10 A16.30.058.012 Увеличивающая пластика мягких тканей ягодицы с применением имплантата (со стоимостью имплантата) 250000 250000
21.4   Абдоминопластика    
21.4.1 A16.30.008 Иссечение кожи и подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки (абдоминопластика) 120000 120000
21.4.2 A16.30.028 Пластика передней брюшной стенки 90000 90000
21.4.3 A16.30.028.002 Пластика передней брюшной стенки с пластикой пупка 180000 180000
21.5   Операции на веки (примеры по ссылке)
   
21.5.1 A16.26.111.001 Пластика верхних век без пересадки тканей чрескожным доступом 33000 33000
21.5.2 A16.26.111.004 Пластика нижних век чрескожным подресничным доступом с кожно-мышечным лоскутом 50000 50000
21.5.3 A16.26.111.005 Пластика нижних век чрескожным подресничным доступом с миопексией 50000 50000
21.5.4 A16.26.111.006 Пластика нижних век чрескожным подресничным доступом с каптопексией 55000 55000
21.5.5 A16.26.111.007 Пластика нижних век чрескожным подресничным доступом с перемещением части жирового тела орбиты в «слезную борозду» 60000 60000
21.5.6 A16.26.111.008 Пластика нижних век трансконъюктивальным доступом 40000 40000
21.5.7 A16.26.127 Кантопластика 10000 10000
21.5.8 A16.01.037 Удаление ксантелазм век 5500 5500
21.6   Операции на лице (статья об операции доступна по ссылке)
   
21.6.1 A16.07.022 Контурная пластика лица 55000 55000
21.6.2 A16.07.083.001 Пластика верхней губы с использованием местных тканей (булхорн) 33000 33000
21.6.3 А.16.08.008 Пластика носа 120000 120000
21.6.4 A16.08.008.004 Пластика кончика носа 90000 90000
21.6.5 A16.08.013 Септопластика 50000 50000
21.6.6 A16.08.066 Риносептопластика 150000 150000
21.6.7 A16.30.058.005 Пластика мягких тканей лба с использованием эндоскопической техники 100000 100000
21.6.8 A16.30.058.008 Пластика мягких тканей передних отделов шеи 70000 70000
21.6.9 A16.30.058.015 Пластика скуловых областей с использованием имплантатов 60000 60000
21.6.10 A16.30.058.017 Пластика подбородка с использованием имплантата 100000 100000
21.6.11 A16.01.035.001

A16.30.058.013

Иссечение кожи и подкожной жировой клетчатки в боковых отделах лица

Пликация мягких тканей боковых отделов лица

140000 140000
21.6.12 A16.01.035.001

A16.30.058.013

A16.30.058.008

Иссечение кожи и подкожной жировой клетчатки в боковых отделах лица

Пликация мягких тканей боковых отделов лица

Пластика мягких тканей передних отделов шеи

170000 170000
21.6.13 A16.30.058.005

A16.30.058.006

Пластика мягких тканей лба с использованием эндоскопической техники

Подвешивание мягких тканей лица на швах и нитях

140000 140000
21.6.14 A16.30.058.006

A16.26.111.004

Подвешивание мягких тканей лица на швах и нитях

Пластика нижних век чрескожным подресничным доступом с кожно-мышечным лоскутом

100000 100000
21.7   Операции на половых органах    
21.7.1 A16.01.036.001 Пластика подкожной жировой клетчатки методом перемещения микрочастиц собственного жира (липофилинг) (большие половые губы) 30000 30000
21.7.2 A16.20.028.002 Операции при опущении задней стенки влагалища

(задняя кольпоррафия)

50000 50000
21.7.3 A16.20.060 Восстановление девственной плевы 22000 22000
21.7.4 A16.20.067 Резекция малых половых губ 35000 35000
21.7.5 A16.21.019.001 Фаллопластика с протезированием однокомпонентным протезом (со стоимостью протеза) 99000 99000
21.7.6 A16.21.019.002 Фаллопластика с протезированием трехкомпонентным протезом (со стоимостью протеза) 506000 506000
21.8   Операции на коже и подкожной клетчатке    
21.8.1 A16.01.005.005 Широкое иссечение новообразования кожи с реконструктивно-пластическим компонентом 16500 16500
21.8.2 A16.01.016 Удаление атеромы 5500 5500
21.8.3 A16.01.017 Удаление доброкачественных новообразований кожи 6000 6000
21.8.4 A16.01.018 Удаление доброкачественных новообразований подкожно-жировой клетчатки 7700 7700
21.8.5 A16.01.023 Иссечение рубцов кожи (1 зона) 5500 5500
22   Урология    
22.1 A11.21.014 Пункция яичка 2750 2750
22.2 A11.28.008

A11.28.009

Инстилляция мочевого пузыря

Инстилляция уретры (мужчины)

800 800
22.3 A11.28.008

A11.28.009

Инстилляция мочевого пузыря

Инстилляция уретры (женщины)

700 700
22.4 A16.21.012 Вазэктомия 11000 11000
22.5 A16.21.013 Обрезание крайней плоти 10500 10500
22.6 A16.21.038 Пластика уздечки крайней плоти 5800 5800
22.7 A16.21.043 Удаление доброкачественных новообразований полового члена 2200 2200
22.8 A16.28.013.001 Трансуретральное удаление инородного тела уретры 4400 4400
22.9 A16.28.086 Удаление полипа уретры 2200 2200
22.10 A16.28.086.001 Трансуретральное удаление кандилом уретры 2200 2200
22.11 A16.28.072 Цистостомия 8800 8800
22.12 A16.28.082 Иссечение парауретральной кисты 6400 6400
22.13 A21.21.001 Массаж простаты 700 700
22.14 A16.21.025 Пластика оболочек яичка 11000 11000
22.15 A16.28.045 Перевязка и пересечение яичковой вены

(операция Мармара)

28600 28600

Смотреть лицензии и сертификаты по ссылке