Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава через 6-7 лет после операции

Львов С.Е., Кирпичев И.В., Швец С.В.

Остеоартроз тазобедренного сустава является одной из наиболее распространенных проблем современной ортопедии, приводящей к инвалидизации пациентов. Эндопротезирование в настоящее время является операцией, позволяющей улучшить качество жизни пациентам с данной патологией.

Целью исследования явилось выявление характерных клинических и рентгенологических изменений опорно-двигательной системы у больных через 6-7 лет после эндопротезирования.

Материал и методы исследования

Через 6-7 лет для оценки клинического и рентгенологического результата эндопротезирования тазобедренного сустава были обследованы 88 пациентов и проанализированы их истории болезни, а так же проведено анкетирование с использованием шкалы Харриса. Заполнялось по две анкеты, в которых оценивалось состояние пациента до операции и через 6-7 лет после операции. Обращалось внимание на остаточный болевой синдром.

Из исследования исключались пациенты, у которых болевой синдром был связан с выраженной асептической или септической нестабильностью.

Параэндопротезная инфекция диагностировалась на основании клинических, лабораторных и рентгенологических методах, что требовало ревизии. Оценка нестабильности протеза на рентгенограммах проводилась по схеме De Lee and Charnley [2], для чего область вертлужной впадины с чашкой разделялась на три зоны, а бедро с расположенным в нем бедренным компонентом – на семь зон. Общалось внимание на правильность ориентации компонентов эндопротеза, изменение плотности прилежащих костных структур в каждой зоне. Особое внимание обращалось на наличие, толщину и распространенность двойной линии, как признака, свидетельствующего об отсутствии фиксации компонентов протеза к кости. Также выявлялось наличие и степень зрелости оссификатов в области тазобедренного сустава, которые оценивали по системе Brooker [1]: класс I — островки кости в мягких тканях около тазобедренного сустава; класс II – костные шпоры от таза или проксимального отдела бедра, при этом свободный промежуток между противоположными костными поверхностями должен быть более 1 см; класс III — костные шпоры от таза или проксимального отдела бедра, где свободный промежуток менее или равный 1 см; класс IV – отсутствие движений из-за костных разрастаний. Наличие двойной линии остеолизиса на протяжении 2/3 и более периметра импланта (5 и более зон вокруг бедренного компонента и 2 и более зоны вокруг тазового компонента по схеме De Lee and Charnley [2]), а так же избыточная оссификация (Brooker III, IV) являются показаниями для ревизионной операции.

Обсуждение полученных результатов

Из историй болезни выявлено, что наиболее распространенными заболеваниями, явившимися показанием к операции были диспластический коксартроз (35,2%), асептический некроз головки бедра (28,4%), идиопатический остеоартроз (15,9%) (табл. 1)

Среди пациентов преобладали женщины (63,6% — 56 человек). Возраст наблюдаемых пациентов был от 24 до 70 лет (49±8,5). Средний срок, прошедший от манифеста заболевания до операции составил 7±3 года. Правый сустав поражался чаще 68,18% (60 пациентов), чем левый. Контралатеральный сустав на момент операции большинстве случаев был здоров 64,77% (57 больных). В 27,4% (24 больных) случаев отмечалось его поражение аналогичной патологией, в остальных случаях (7,95% — 7 пациентов) на день операции контралатеральный сустав уже был заменен на эндопротез. При этом срок, прошедший после первого энопротезирования, составил 8-16 месяцев. У 17 пациентов ранее проводились корригирующие остеотомии, остеосинтез шейки бедра, открытое вправление головки бедра в детстве по поводу врожденного вывиха. Использовались эндопротезы следующих фирм (табл. 2).

Преобладал бесцементный способ фиксации импланта (92,05 % — бесцементное протезирование, 7,95% — цементное). Для анестезиологического обеспечения операций использовался интубационный наркоз или спинномозговая анестезии. В большинстве случаев применялся передненаружный доступ Хардинга. После проведения операции восстановительный послеоперационный период в течение 2 недель проходил в стационаре, а в дальнейшем – в поликлинике. Полная нагрузка на оперированную конечность при бесцементном протезировании разрешался через 2,5 месяца, при цементном способе фиксации полную нагрузку проводили после заживления послеоперационной раны, что в среднем составило 8-14 дней.

У большинства пациентов после операции состояние тазобедренного сустава по шкале Харриса было оценено как отличное и хорошее 89,8% (79 человек), неудовлетворительный результат наблюдался у 10,2% (9 человек). Средний результат обследования по шкале Харриса до операции составил 33 балла, после операции 83 балла, среднее улучшение составило 48 баллов. Лучшие результаты после операции наблюдались у больных с асептическим некрозом головки бедра и последствиями травм, у той же группы пациентов отмечалось наибольшее среднее увеличение баллов по шкале Харриса.

Пациенты, у которых были получены неудовлетворительные результаты по шкале Харриса, в большинстве случаев были оперированы по поводу диспластического коксартроза. Признаков параэндопротезной инфекции или выраженных явлений нестабильности импланта у данных пациентов выявлено не было. Тестирование по Харрису выявило, что неудовлетворительные результаты были из-за болей и нарушения функции сустава. Однако объем движений в суставе оказался равным максимально возможному.

Обследование пациентов выявило, что болевой синдром и нарушение функции оперированного тазобедренного сустава были связаны в первую очередь с поражением поясничного отдела позвоночника. Данное обстоятельство послужило причиной детальной оценки вертеброгенного болевого синдрома у данной категории больных.

При осмотре у 41 человек (46,6%) отмечался в той или иной степени выраженности периодически возникающий болевой синдром (от чувства дискомфорта до выраженного болевого синдрома). Из них лишь 9 человек (10,23%) отмечали выраженную интенсивность болевого синдрома, которая ухудшала их «качество жизни». Во всех случаях наблюдалось локализация боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией боли по задней поверхности оперированного бедра. У 18 пациентов (20,4%) отмечалась боль в пояснично-крестцовом отделе также с контралатеральной стороны позвоночника. Боли усиливались после переохлаждения и/или спустя несколько дней после увеличения нагрузки на оперированную конечность. Однако, ни у одного пациента не было боли, возникающей в момент нагрузки (во время подъема со стула, нагрузки на оперированное бедро во время ходьбы), что свидетельствовало бы о начавшихся признаках нестабильности одного из компонентов эндопротеза. У 23 пациентов (26,2%) кроме вертеброгенной боли наблюдалась умеренная болезненность тянущего характера в проекции большого вертела, усиливающаяся при сгибании и приведении бедра. Необходимо отметить, что у данных 23 пациентов сохранялся после операции слабоположительный симптом Тренделенбурга. У 20 из 23 человек причиной эндопротезирования явился диспластический коксартроз. Из анализа историй болезни данных пациентов во всех случаях выявлен положительный симптом Тренделенбурга до операции. Таким образом, можно предположить, что у данной категории больных причиной данных симптомов явилась слабость ягодичных мышц, что периодически приводило к их спазму, сопровождающемуся тензопатией и болевым синдромом.

При сборе анамнеза было выяснено, что боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника после операции наблюдались у 53 человек (60,2%). При этом у 14 пациентов (15,9 %) вертеброгенные боли были еще до операции, хотя и беспокоили меньше, чем боли в паху.

В большинстве случаев (у 46 человек – 52,3%) боли наблюдались у пациентов с укорочением пораженной конечности до операции более 1,5 см, которое после операции ноги исчезало. После эндопротезирования боли возникали или усиливались через 2,5 ± 0,75 месяца после оперативного вмешательства. Из них у 3 наблюдаемых (3,4%) отмечался сильный болевой синдром по задней поверхности бедра, который возник в раннем послеоперационном периоде и сохранялся до 1,5 лет ±2 месяца. Этих 3 пациентов объединяет то, что у них оперированная конечность была удлиненна на 4 см и более, что, по видимому, привело к натяжению седалищного нерва и его нейропатии, которая и продолжалась около 1,5 лет.

Вертеброгенный болевой синдром у 53 пациентов беспокоил больных около года (11,5 ±1,5 месяца после проведения оперативного лечения) и у 12 больных (13,6%) исчез, у остальных в значительной степени уменьшился (41 больной – 46,6%). Как уже было отмечено выше, в дальнейшем у этой группы больных вертеброгенная составляющая болевого синдрома усиливалась периодически, что можно связать с обострением явлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника, но, со слов больных, боли никогда не были такими интенсивными как в первый год после операции.

По нашему мнению, данную динамику болей можно объяснить тем, что у пациентов до операции сформировался адаптационный динамический стереотип движения опорно-двигательной системы (сгибательно-приводящая контрактура пораженного тазобедренного сустава, укорочение конечности, наклон таза в пораженную сторону, гиперлордоз и сколиоз поясничного отдела позвоночника и др.), структуральная основа которого во время эндопротезирования устраняется, биомеханические условия функционирования опорно-двигательной системы изменяются, что клинически проявляется обострением остеохондроза. В пользу этого свидетельствует то, что возникновение данных клинических проявлений совпадает со временем возникновения полной нагрузки на оперированную конечность. Постепенно, по мере приспособления к новым условиям, происходит формирования нового стереотипа движений опорно-двигательной системы, что приводит к исчезновению или снижению интенсивности болей.

При рентгенологической оценке вертлужного компонента протезов, независимо от конструкции и степени фиксации протеза, изменения ориентации выявлено не было. У 15 пациентов (17%) обнаружены участки просветления между костью и имплантатом. Они локализовались в 1 зоне рядом с дополнительными фиксирующими устройствами (винты, штифты чашки RM), толщина их не превышала 1 мм. Данные изменения в 3 случаях (3,4%) выявлены у пациентов с цементной фиксацией, в 12 – бесцементной (13,6%) (7 протеза «Mathys», 5 – «Aesculap»). Ни в одном случае данные изменения не привели впоследствии к нестабильности тазового компонента.

Ориентация бедренных компонентов сохранялась такой же, как и в день операции. У 32 больных (36,4%) наблюдался участок просветления в зоне 7. Из них у 3 пациентов с цементной (3,4%), у 29 – безцементной фиксацией (33%). У 23 использован протез «Mathys» (26,2%), у 9 – «Aesculap»(10,2%). У 3 больных (3,4%) участок просветления распространялся также на зону 6, у 4 лиц (4,6%) выявлялся в зоне 1. При анализе анамнеза этих больных выявлены ранее проводимые оперативные вмешательства (корригирующие остеотомии 4 случаях, открытое вправление вывиха бедра в детстве у 3), что привело к утяжелению проведения оперативного вмешательству при постановке протеза. Во всех случаях ширина просветления не превышала 1 мм. Мы считаем, что наблюдаемые просветления в зоне 7 локализуется в месте, где концентрируется наибольшая нагрузка на кость, что является причиной ее перестройки. В зонах 1 и 6 формирование линии разреженной костной ткани связано также с травматизацией последней во время операции. У всех пациентов данной категории нестабильности бедренного компонента впоследствии не наблюдалось.

В 24 случаях (27,3%) наблюдались оссификаты в области тазобедренного сустава и локализовались его по наружной поверхности в проекции малой и средней ягодичных мышц. На всех рентгенораммах они соответствовали I – II классам (по системе Brooker) и отмечались, в большинстве случаев, у пациентов, которые до имплантации суставов перенесли оперативное лечение (17 больных). В 8 случаях (9%) подобные образования наблюдались у пациентов, оперированных по поводу диспластического коксартроза. Это, по нашему мнению, обусловлено неизбежной травматичностью проведения оперативного вмешательства у данной категории пациентов.

Заключение

Таким образом, наиболее часто эндопротезирование тазобедренного сустава приходится выполнять женщинам по поводу диспластичесого коксартроза, идиопатического остеоартроза и асептического некроза головки бедра. Отличные и хорошие результаты при оценке отдаленных результатов по шкале Харриса получены в 89,8 % случаев, причиной неудовлетворительных результатов у больных, оперированных по поводу диспластического коксартроза, в большинстве случаев является сопутствующая патология поясничного отдела позвоночника. В послеоперационном периоде вертеброгенный болевой синдром возникает или усиливается у 60,2% больных, чаще возникает у пациентов, которым проводилось во время операции удлинение пораженной конечности более, чем на 1,5 см. Время возникновения болевого синдрома совпадает со

временем разрешенной полной нагрузки на оперированную конечность во время послеоперационного периода, а уменьшается или исчезает через 11,5±1,5 месяца после проведения оперативного лечения и связан с формированием нового динамического стереотипа движений опорно-двигательной системы.
При оценке рентгенограмм у всех пациентов через 6-7 лет после эндопротезирования отмечена хорошая фиксация обоих компонентов эндопротеза. По схеме De Lee and Charnley в 17% случаев обнаруживается зона просветления в зоне 1 вертлужного компонента, в 36,4% в зоне 7 (реже 1 и 6) бедренного компонента, которые локализуются в местах, где наиболее интенсивно происходят процессы адаптивной перестройки костной ткани. У четверти больных выявляются оссификаты, локализующиеся в области тазобедренного сустава, которые соответствуют I – II классам (по системе Brooker) и обусловлены травматичностью проведения оперативного вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Brooker A.F., Bowerman J.W., Robinson R.A., Riley L.H. Ectopic Ossification Following Total hiр Replacement. Incidence and a Method of Classification // J Bone Joint. Surg. – 1973. — V. 55-A. — № 8. — P. 1629 – 1632.

2. DeLee J.G., Charnley J. Radiological demarcation of cemented sockets in hip replacement // Clin. Orthop. — 1976 — № 121. — P. 20-33.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *