Современные возможности медикаментозной анальгезирующей терапии после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.

И.В. КИРПИЧЕВ

ТЕЗИСЫ В статье представлены результаты применения нефопама гидрохлорида для обезболивания в раннем послеоперационном периоде. Материал основан на ретроспективном анализе историй болезни 42 пациентов с коксартрозами, которым проведена первичная артропластика тазобедренного сустава. Исследованы 2 схемы применения препарата для чего больные были разделены на две группы. В первой нефопам использовали совместно с анальгетиками при появлении боли, во второй — по завершению операции, до окончания действия интраоперационной анестезии. Оценивали эффективность интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале боли (VAS) и по количеству инъекций наркотических анальгетиков в первые сутки после проведения хирургического вмешательства. Результаты сравнивались с группой контроля, включающей 21 человек, не получавших препарат. В результате показано, что применение нефопама гидрохлорида уменьшает количество применения наркотических средств, без потери анальгезирующего эффекта. Схема назначения препарата во второй группе оказалась наиболее эффективной.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: коксартроз, обезболивание, артропластика тазобедренного сустава.

Косартроз – наиболее распространенное заболевание тазобедренного сустава [1,4,5,7,10,11,15]. Данная патология приводит к выраженному болевому синдрому, значительному нарушению функции тазобедренного сустава, что приводит к стойкой утрате трудоспособности пациентов [1,4,5,7,10,15]. В последние годы отмечается устойчивый рост данного заболевания. Это обусловлено с одной стороны снижением компенсаторных возможностей организма, в результате увеличения доли пожилых людей в общей популяции, урбанизацией жизни, сопровождающиеся, характерными для городских жителей гиподинамией, избыточным весом, эмоциональными стрессами, с другой стороны улучшение диагностических возможностей медицинской аппаратуры, позволяющей выявлять заболевания на ранних стадиях [1,4,5,7,8,10,11,12,14,15]. Наиболее эффективным методом, позволяющим восстановить статико-динамическую функцию сустава, является эндопротезирование [1,4,15]. В последнее время, благодаря открытию федеральных центров доступность данного вида медицинской помощи возросла, что привело к увеличению количества этой хирургической операции. Артропластика тазобедренного сустава сопровождается выраженным механическим раздражением ноцирецепторов кожи, мягких тканей, надкостницы, костного мозга, прямым или косвенным воздействием на крупные сосуды, являясь одной из наиболее травматичных ортопедических операций [8,19]. Это приводит к выраженному болевому синдрому в раннем послеоперационном периоде. Для его ликвидации предложено несколько способов. К ним относят применение ненаркотических и наркотических анальгетиков, а так же применение местных анестетиков с помощью катетеризации перидурального пространства, периневральных пространств бедренного и наружного кожного нерва бедра[6,8,9, 16,19,20]. Применяется как монотерапия НПВС, так и комбинированное их применение с местными анестетиками. При этом наркотические анальгетики используют при интенсивной боли. Количество инъекций в послеоперационном периоде является маркером эффективности обезболивания. Одним из способов уменьшения интенсивности болевого синдрома является возможность временного повышения болевого порога у пациента. Данную возможность позволяет осуществить препарат нефопам гидрохлорид, который сам не являясь наркотическим анальгетиком в ЦНС ингибирует обратный захват норадреналина, что при совместном его применении с анальгетиками позволяет кумулировать их обезболивающий эффект [3, 11].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить наиболее эффективную схему применения нефопам в раннем послеоперационном периоде у больных после первичного протезирования тазобедренного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Результаты исследования были получены при ретроспективном анализе медицинских 42 карт стационарных больных с коксартрозами различной этиологии, которым проведена первичная артропластика тазобедренного сустава в отделении взрослой ортопедии ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» в 2014 году. Среди больных преобладали женщины. Возраст больных колебался от 38 до 73 лет, что в среднем составило 59 лет. Среди мужчин в этиологии заболевания преобладал асептический некроз головки бедра (АНГБ), среди женщин – первичный коксартроз. В таблице № 1 отражено распределение пациентов в зависимости от этиологии, явившейся причиной выполнения артропластики.

Во всех случаях для интраоперационного обезболивания применяли эпидуральную анестезию. Использовались эндопротезы с бесцементной фиксацией. Для доступа к тазобедренному суставу использовался доступ Хардинга. Длительность операции во всех случаях не превышала 50 минут (в среднем 43 ± 4мин). Длительность анестезии в среднем составила 80 ± 7 мин. Поле окончания операции пациенты переводились в плату интенсивной терапии, где находились первые сутки после хирургического вмешательства. В этот период проводилась инфузионная, обезболивающая терапия. Для купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде применяли ненаркотические (кетаролак трометамол 30 мг) и наркотические (тримеперидин 0,04 г) анальгетики. Инъекции наркотических анальгетиков производились при возникновении интенсивного болевого синдрома. Нефопам гидрохлорид назначался однократно в дозе 20мг внутривенно по двум схемам, для чего пациенты были разделены на две группы. В первой его применяли вместе с анальгетиками при возникновении боли, во второй сразу после перевода пациента в палату интенсивной терапии до окончания действия спинномозговой анестезии, что в среднем составило 37 ±7 минут. Для контроля оценивали эффективность послеоперационного обезболивания у 21 пациентов не получавших данный препарат (группа контроля). Средний возраст в данной группе составил от 38 до 74 лет (в среднем 57 лет). Во всех группах пациенты были соизмеримы по полу и этиологии коксартроза (таблица 2). В исследование не были включены пациенты, у которых травматичность операции оценивалась выше, чем в исследуемых группах (длительность операции более 60 минут, интраоперационная кровопотеря более 500 мл). Для оценки эффективности обезболивания применяли визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ) Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E. С., 1974) где выраженность боли оценивали на неградуированной шкале от 1 до 10, где 0 – отсутствие боли, 10 – наиболее выраженная по интенсивности боль. Выраженность боли оценивали в первые сутки после операции при переводе больных в отделение. Дополнительно определялось количество применяемых наркотических анальгетиков.

Травматичность оперативного вмешательства оценивали по двум показателям: длительность проведения операции и величине интраоперационной кровопотери (таблица 3 и 4).

Анализ проводился с соблюдением всех положений по биомедицинской этике. При статистической обработке определялись абсолютные, относительные, средние величины, а так же стандартное отклонение с использованием программ Excel 7.0 (MS).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Результаты измерения количества необходимых инъекций наркотических анальгетиков представлено в таблице№5. При ее анализе отмечается уменьшение количества инъекций данных анальгетиков, в обеих группах, по сравнению с контрольной. Так в первой группе среднее количество инъекций составило 2,6±0,9, во второй – 1,9±0,7, в контрольной группе данный показатель был выше и составил 3,4±0,6. Это на 0,8 и 1,5 количества введений больше, чем в исследуемых группах. Данное обстоятельство нельзя было объяснить интраоперационной травмой, поскольку существенных отличий в продолжительности операций и объема интраоперационной кровопотери при сравнении результатов как между исследуемыми группами, так и при сравнениях их с контрольной не отмечалось. Что подтверждает соизмеримую травматичность операций у всех пациентов (таблица №3 и №4).

Нахождение пациентов в палате интенсивной терапии во всех случаях не превышало 24 часов и достоверно не отличалось при сравнении как между группами пациентов, так и у больных с различной этиологией коксартроза (таблица №6).

Оценка визуальной аналоговой шкалы показывает, что при переводе пациентов из палаты интенсивной терапии уровень боли соответствовал средней интенсивность, что указывало на достижение анальгетического эффекта. Данный показатель не зависел от этиологии коксартроза и способа применения анальгетических средств.

Анализируя результаты различных способов введения анальгетиков в раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах отмечался более длительный анальгетический эффект, что можно объяснить формированием более высокого порога болевой чувствительности, что в среднем позволило уменьшить количество инъекций на 30% в первой группе и 50% во второй. При введении нефопама гидрохлорида до окончания действия интраоперационной анестезии показало более прологированный обезболивающий эффект. Это позволяет рекомендовать к применению именно данную схему введения.

Таким образом:

1) у всех пациентов удалось достичь уменьшения боли до уровня средней интенсивности по ВАШ боли;

2) применение нефопама гидрохлорида совместно с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками показало пролонгироавание обезболивания в раннем послеоперационном периоде, что уменьшило количество применяемых инъекций наркотических средств;

3) наиболее эффективно применение нефопама гидрохлорида до окончания действия интраоперационной анестезии.

ССЫЛКИ

1. Волокитина Е.А./ современные представления о коксартрозе и принципы его лечения/Е.А. Волокитина// Хирургия тазобедренного сустава.-2012.-№1.- С.32-51.

2. Джакофски Д.Дж., Хедли Э.К.; пер. с англ. Под ред. Загороднего Н.В. Ревизионное протезирование тазобедренного сустава. // Руководство для врачей – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 328 с.

3. Еременко А.А. Комбинации кетопрофена и нефопама для обеспечения послеоперационного обезболивания с минимальным потреблением наркотических анальгетиков у кардиохирургических больных/ А.А. Еременко, Л.С. Сорокина, М.В. Павлов// Анестезиология и реаниматология – 2013.- №5.- С.11-14.

4. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. основы и практика: руководство. — М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012. – 704 с.

5. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Болезни суставов. Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение.- М. : Литтерра, 2005. -544 с

6. Каменев Ю.Ф., Каменев В.В. Клинические основы противоболевой терапии: природа хронической боли, условия ее возникновения и ликвидации (для практикующих врачей). — С.-Петербург,2006. — 456 с.- (Медицина боли).

7. Котельников Г.П., Ларцев Ю.В. Остеоартроз: руководство. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 208 с.

8. Кустов В.М., Корнилов Н.В. Медицинское обеспечение операций эндопротезирования крупных суставов/ В.М. Кустов, Н.В. Корнилов. – СПб.: Гиппократ +, 2004.-344с

9. Лила А.М. Современная фармакотерапия остеоартроза // Terra Medica. – 2005. – №1 (37). – С. 3–9.

10. Носков С.М. Консервативное лечение остеоартроза// М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 208 с.

11. Павлов В.П., Насонова В.А. Ревмоортопедия/ М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 464 с.

12. Полушин Ю.С. оценка эффективности сочетанного применения нефопама гидрохлорида и кетопрофена в лечении послеоперационного болевого синдрома у больных эндометриозом/ Ю.С. Полушин., И.В. Вартанова., В.Ф. Береженарь., Ю.М. Коростелев., И.В. Голубь// Журнал акушерства и женских болезней.- 2012.- Том LXI.- выпуск 6.- с. 48-53.

13. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. – Новосибирск: АНО «Клиника НИИТО», 2007. – 348 с.

14. Плющев А.Л. Диспластический коксартроз. Теория и практика. – Москва. – Изд-во «Лето-принт». – 2007. – 495с.

15. Тихилов Р.М., Шаповалов В.А. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава: СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. – 324с.

16. Affas F. /Plasma concentration of ketorolac after local infiltration analgesia in hip arthroplasty/ Affas F, Eksborg S, Wretenberg P, Olofsson C, Stephanson N, Stiller CO//Acta Anaesthesiol Scand.- 2014.- Oct;58(9).- P.1140-1144.

17. Juhakoski R., Helivaara M., Impivaara O. et al. Risk factors for the development of hip osteoarthritis: a population-based prospective study. Rheumatology (Oxford). 2009; 48: 83–87

18. Nachbur B. Vasculare Komplikationen in der Huftchirurgie/ B. Nachbur, R.P. Meyer, J. Baumgarther// Orthopade. – 1989. Bd. 18 – S. 552-553.

19. Palmer P. Cost of opioid intravenous patient-controlled analgesia: results from a hospital database analysis and literature assessment / Palmer P., Ji X., Stephens J.// Clinicoecon Outcomes Res – 2014. — Jun 20;6 – P. 311-318.

20. Shoji Nishio Comparison of continuous femoral nerve block, caudal epidural block, and intravenouspatient-controlled analgesia in pain control after total hip arthroplasty: a prospective randomized study/ Shoji Nishio, Shigeo Fukunishi, Miura Juichi, Koyanagi Sahoko,Yuki Fujihara, Tomokazu Fukui, Shinichi Yoshiya1// Orthopedic Reviews.- 2014.- vol 6:5138.- P.15-19/

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *