ВНЕСУСТАВНОЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

И. В. Кирпичев, М. Н. Кирпикова

Цель исследования – оценить динамику внесуставного болевого синдрома после первичного протезирования тазобедренного сустава.

Материалы и методы. Обследованы 1286 пациентов, перенесших первичную артропластику тазобедренного сустава. Среди больных преобладали женщины, средний возраст составил 56,6 ± 13,9 года. При клиническом обследовании использовали дифференциально-диагностическую таблицу внесуставного болевого синдрома, визуальную аналоговую шкалу боли, при инструментальном обследовании – данные рентгенологического, сонографического и денситометрического исследований.

Результаты. Частота встречаемости внесуставного болевого синдрома после первичного протезирования тазобедренного сустава составляет 42,7 %. К факторам риска болевого синдрома относят декомпенсацию мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав (r=0,78), укорочение оперируемой конечности более чем на 3 см (r=0,72). Наиболее интенсивный характер болевого синдрома отмечают с 3-го по 6-й месяц после операции. Наименьшая положительная динамика (снижение выраженности боли) обнаружена у больных с диспластическим коксартрозом и заболеваниями, возникшими на фоне системной патологии.

Заключение. Внесуставной болевой синдром регистрируют более чем у трети пациентов после первичного протезирования. По этиологии это преимущественно вертеброгенная и адаптивная боль. С 3-го по 6-й месяц в связи с формированием нового динамического стереотипа походки наиболее высока вероятность возникновения и/или усиления интенсивности болевых ощущений, которые снижаются к 12-му месяцу после хирургического вмешательства. Ключевые слова: коксартроз, тазобедренный сустав, внесуставной болевой синдром, денситометрия, коксовертебральный синдром, трохантерит, факторы риска.

Введение

Эндопротезирование – одно из наиболее распространенных хирургических вмешательств, проводимых для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний и травм тазобедренного сустава. В последнее 10-летие отмечают стойкую тенденцию к росту частоты выполнения этого вида хирургического вмешательства [1–3]. Наиболее распространенной причиной неудовлетворенности пациентов данной операцией является сохраняющийся внесуставной болевой синдром [2–6]. Его частота, по данным литературы, колеблется от 10 до 70 % у больных, перенесших первичную артропластику [4–8]. Несмотря на высокую распространенность и важное клиническое значение внесуставного болевого синдрома, в литературе недостаточно описана его динамика в послеоперационном периоде. Необходимы дополнительные исследования для повышения эффективности курса реабилитационных мероприятий у больных, перенесших первичную артропластику тазобедренного сустава.

Цель исследования – определить динамику внесуставного болевого синдрома после первичного протезирования тазобедренного сустава.

Материалы и методы

Нами были обследованы 1286 пациентов, перенесших первичную артропластику тазобедренного сустава. Среди больных преобладали женщины, средний возраст составил 56,6 ± 13,9 года. В большинстве случаев причиной эндопротезирования явился идиопатический коксартроз (табл. 1).

При дифференциальной диагностике болевого синдрома, возникшего или усилившегося в послеоперационном периоде, мы учитывали время его появления, характер и локализацию. На основании проведенного анализа данных литературы и собственных результатов лечения нами была разработана дифференциально-диагностическая таблица внесуставного болевого синдрома в послеоперационном периоде артропластики тазобедренного сустава, которую мы использовали при клиническом обследовании (табл. 2).

Интенсивность болевого синдрома оценивали с использованием визуальной аналоговой шкалы боли. Для объективизации данных при диагностике внесуставного болевого синдрома использовали рентгенографическое и ультразвуковое исследования суставов. В ряде случаев при сложной дифференциации болевого синдрома мы применяли биэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию. Использовали остеоденситометр STRATOS dR с картированием распределения минеральной плотности кости в исследуемой зоне (положительное решение формальной экспертизы от 11.06.2015 заявки № 2015117327). Данный метод применяли у пациентов с клиническими проявлениями трохантерита; в ходе биэнергетического абсорбцио-метрического обследования определяли плотность кости в месте прикрепления отводящих мышц. При появлении на денситограмме в области энтезиса значений, соответствующих остеопорозу, диагностировали трохантерит (рис. 1).

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ИвГМА. Работа является плановой, номер государственной регистрации 01.201.177696/02.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft), включали общепринятые процедуры с использованием параметрических и непараметрических методов сравнения. Значимость различий между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, критерия Фишера или таблиц сопряженности (критерий χ2). Силу связи между изучаемыми признаками выявляли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Значимыми считали различия показателей при р < 0,05.

Результаты

Внесуставной болевой синдром был выявлен у 548 пациентов, что составило 42,7 % (табл. 3).

Чаще болевой синдром диагностировали у больных с диспластической и системной этиологией заболевания. Полученные данные мы связывали с наличием декомпенсации мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, у этих пациентов. Была выявлена прямая
корреляционная зависимость между декомпенсацией мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, и вероятностью возникновения болевого синдрома (r = 0,78;
p < 0,05). При сравнении полученных показателей с клиническими дооперационными данными отмечали зависимость между ортопедическим укорочением конечности на 3 см и более и вероятностью возникновения болевого синдрома (r = 0,72; p < 0,05). Наиболее
распространенной причиной болевого синдрома были поражения поясничного отдела позвоночника, бурсит большого вертела и тендинит ягодичных мышц. Это можно объяснить наиболее выраженными статико-динамическими изменениями, вызванными имплантацией сустава и функциональной перегрузкой отводящей группы мышц, из-за их большого значения в динамической и статической стабилизации тазобедренного сустава.

Со временем изменялась интенсивность болевого синдрома (рис. 2) и уменьшалось число пациентов с подобными жалобами (табл. 4).

Наиболее интенсивную боль регистрировали в период начала полной нагрузки на прооперированную конечность. С 6-го месяца после вмешательства выраженность болевого синдрома снижалась и к концу 1 года у большинства пациентов боль либо полностью проходила, либо сохранялась на умеренном уровне. В группах больных, рандомизированных по этиологии, снижение интенсивности болевого синдрома было менее выражено и длилось дольше в группе с диспластическим коксартрозом и заболеваниями на фоне системной патологии. Мы рассматривали это как проявление более длительной адаптации опорно-двигательного аппарата к изменившимся условиям
биомеханики сустава в результате хирургического воздействия. Число пациентов с внесуставным болевым синдромом снижалось после 6-го месяца. Исключение составляли больные с системной патологией, у которых подобная тенденция выявлялась только через год после операции, что связано с вовлечением в патологический процесс различных групп суставов.

Обсуждение

Широкое распространение первичной артропластики тазобедренного сустава определяет возможность получения положительного функционального результата в короткие сроки для купирования основных проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний и травм тазобедренного сустава. Однако сохраняющийся болевой синдром, приводящий к несоответствию ожидаемого и реального результатов, является не только причиной неудовлетворенности хирургической манипуляцией пациентов, но и показанием к ревизионному вмешательству [9]. После операции возникает разбалансировка статикодинамической функции сустава, которая формируется в течение всего периода
прогрессирования заболевания. Цель реабилитации – не только восстановить объем движения, но и перестроить, сформировать правильный динамический стереотип походки, в которой участвует тазобедренный сустав. В целях улучшения функциональных результатов необходимы: правильная дифференциация болевого синдрома, определение динамики его интенсивности в различные периоды после операции, индивидуализация реабилитационных мероприятий, что позволит снизить или полностью купировать остаточные негативные состояния. Полученные нами данные показали, что внесуставной болевой синдром наблюдается более чем у трети пациентов (42,7 %). В его структуре преобладают вертеброгенные боли (29,2 %) и болевые проявления, возникшие при формировании нового динамического стереотипа (адаптивные боли) вследствие перегрузки компонентов, стабилизирующих тазобедренный сустав (миозиты ягодичных мышц – 5,1 %, трохантерит – 4,6 %). Клиническое применение комплекса клинико-инструментальных методов, включающих ортопедическое обследование, применение дифференциально-диагностической таблицы, выполнение рентгенографии, ультразвукового исследования, денситометрии, показало свою эффективность. Период
расширения двигательной активности с формированием нового стереотипа походки (3–6 мес) является критическим для возникновения или усиления внесуставного болевого синдрома после операции, который уменьшается в течение 12 мес. Наличие выявленных
при обследовании факторов риска (декомпенсация мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, укорочение оперируемой конечности более чем на 3 см)
свидетельствует о высокой разбалансировке статикодинамической функции сустава в послеоперационном периоде, что требует большего времени для ее восстановления. Чаще данные факторы риска выявляют у пациентов с диспластическим коксартрозом и заболеваниями, возникшими на фоне системной патологии.

Заключение

Внесуставной болевой синдром наблюдают у 42,7 % пациентов, перенесших первичную артропластику тазобедренного сустава. По этиологии чаще это вертеброгенная и адаптивная боль. К факторам риска развития данного патологического состояния следует отнести декомпенсацию мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, и укорочение оперируемой конечности более чем на 3 см. С 3-го по 6-й месяц в связи с формированием нового динамического стереотипа походки наиболее высока вероятность возникновения и/или усиления интенсивности болевых ощущений, которые снижаются к 12-му месяцу после вмешательства.

Литература

1. Андреева Т.М. Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России в 2014 году. М., 2015. [Andreeva T.M. Injury rate, orthopedic diseases incidence and status of traumatological and orthopedic rate to the people of Russia in 2014. Мoscow, 2015. (In Russ.)].
2. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2012. [Zagorodniy N.V. Endoprosthesis replacement of pelvis joint. Мoscow,
GEOTAR-Media, 2012. (In Russ.)].
3. Тихилов Р.М., Шаповалов В.А. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. [Tikhilov R.M., Shapovalov V.A. Manual of endoprosthesis replacement of pelvis joint. Saint Petersburg: R.R. Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, 2008. (In Russ.)].
4. Шильников В.А., Тихилов Р.М., Денисов А.О. Болевой синдром после эндопротезирования тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России
2008;2(48):106–9. [Shil’nikov V.A., Tikhilov R.M., Denisov A.O. Pain syndrome
after endoprosthesis replacement of pelvis joint. Travmatologiya i ortopediya Rossii =
Traumatology and Orthopedics of Russia 2008;2(48):106–9. (In Russ.)].
5. Burns S.A., Burshteyn M., Mintken P.E. Sign of the buttock following total hip
arthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(6):377.
6. Burns S.A., Mintken P.E., Austin G.P. Clinical decision making in a patient with secondary
hip-spine syndrome. Physiother Theory Pract 2011;27(5):384–97.
7. Вакуленко В.М. Концепция ведения больных коксартрозом на фоне дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Травма 2008;9(1):6–12. [Vakulenko V.M. Concept of management of patients with coxarthrosis
on the background of degenerativedystrophiс damage of lumbosacral spine. Travma = Trauma 2008;9(1):6–12. (In Russ.)].
8. Денисов А.О., Шильников В.А., Барнс С.А. Коксо-вертебральный синдром и его значение при эндопротезировании тазобедренного сустава (обзор литерату-
ры). Травматология и ортопедия России 2012;1(63):121–7. [Denisov A.O., Shil’nikov V.A., Barns S.A. Hip-spine syndrome and its significance at endoprosthesis replacement of pelvis ioint (literature review). Travmatologiya i ortopediya Rossii = Traumatology
and Orthopedics of Russia 2012;1(63):121–7. (In Russ.)].
9. National Joint Registry for England and Wales. 7th annual report. 2010. Available
10. at: www.njrcentre.org.uk/njrcentre/portals/0/njr%207th%20annual%20report%20
2010.pdf.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *